J. Bras. Nefrol. 2004;26(3 suppl. 1):29-39.
Osteodistrofia Renal
Avaliaçao do metabolismo do cálcio e fósforo
Os níveis de cálcio, fósforo e PTH-intacto (PTHi) devem ser determinados em todos os pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) nos quais a taxa de filtraçao glomerular (TFG) esteja abaixo de 60mL/min/1,73 m2. A freqüência das determinaçoes deve ser baseada no estágio da DRC, conforme a Tabela 1.
As medidas devem ser mais freqüentes nos transplantados renais ou em qualquer paciente com DRC que esteja em tratamento dos distúrbios do metabolismo do cálcio e fósforo.
Nível de evidência I/Grau de recomendaçao A
Justificativa: Além dos já conhecidos efeitos sobre o osso (1,2), o distúrbio mineral e as alteraçoes do PTHi em pacientes com DRC têm sido recentemente associados à calcificaçao cardiovascular (3) e a mortalidade (4-6). Procurar sempre individualizar a monitorizaçao, particularmente se o paciente estiver no limite entre diferentes estágios da DRC.
Os limites-alvo de PTHi plasmático nos vários estágios da DRC estao na Tabela 2.
Nível de evidência V/Grau de recomendaçao D (Estágios 3 e 4)
Nível de evidência IV/Grau de recomendaçao C (Estágio 5)
Justificativa: Os níveis-alvo de paratormônio sao baseados nos ensaios que medem o PTHi. Tais ensaios detectam também fraçoes biologicamente inativas do hormônio (PTH 7-84), de forma que o diagnóstico de hiperparatiroidismo pode ser superestimado (7-9). Para pacientes em Estágio 5, níveis de PTHi entre 150 e 300pg/mL mostraram ser os ideais para manutençao da remodelaçao óssea dentro da normalidade (2,10). Deve-se salientar que dois grandes estudos, desenvolvidos na Europa e EUA, demonstraram que quase 80% dos pacientes em diálise apresentavam PTHi fora dos níveis-alvo (5,6).
Avaliaçao da Doença óssea na DRC
O padrao-ouro para a determinaçao do tipo de doença óssea associada a DRC é a biópsia óssea com dupla marcaçao pela tetraciclina, seguida de análise histomorfométrica.
Nível de evidência I/Grau de recomendaçao A
Justificativa: A doença óssea é uma freqüente complicaçao da DRC e pode contribuir para a calcificaçao extra-óssea, principalmente a do tipo vascular (11,12). Torna-se necessária, portanto, a avaliaçao do tecido ósseo com a finalidade de otimizar a prevençao e o tratamento da doença óssea.
Apesar de ser método padrao-ouro, a biópsia óssea nao se faz necessária na maioria das situaçoes da prática clínica. Porém, a biópsia óssea deve ser considerada em pacientes em diálise (Estágio 5) que apresentem níveis de PTHi entre 100 e 500pg/mL, associados à ocorrência inexplicável de hipercalcemia ou elevaçao da fosfatase alcalina ou, entao, à suspeita de doença óssea por Al.
Nível de evidência III/Grau de recomendaçao A
Justificativa: A biópsia óssea está indicada quando se esgotarem outros métodos diagnósticos da doença óssea, especialmente naqueles pacientes com PTHi entre 120 e 350pg/mL (2,10).
Radiografias ósseas, embora nao indicadas para avaliaçao da doença óssea, sao úteis na detecçao de fraturas, calcificaçao vascular periférica severa e doença óssea devido a amiloidose por β2-microglobulina.
Nível de evidência III/Grau de recomendaçao A
Justificativa: A importância da radiografia na avaliaçao da doença óssea reside no fato de a ocorrência de uma única fratura ser indicativa de risco para novas fraturas (13,14). O uso da radiografia na detecçao de calcificaçao vascular ou, como método auxiliar no diagnóstico da amiloidose, é consenso na literatura.
Densitometria óssea deve ser realizada naqueles pacientes com fraturas e naqueles com fatores de risco para osteoporose (menopausa, outras causas de insuficiência gonadal, tabagismo, raça caucasiana, idade > 65 anos, hiperparatiroidismo grave, doença óssea de baixa remodelaçao e medicamentos, tais como, corticosteróides).
Nível de evidência III/Grau de recomendaçao B
Justificativa: Estudos recentes tem demonstrado um risco aumentado de fraturas em pacientes com DRC (15,16). Estudos nacionais tem evidenciado alta prevalência de osteopenia evidenciada quer pela densitometria quer pela biópsia óssea (17,18). No entanto, ainda é discutível a correlaçao entre densitometria óssea e fraturas (19).
Avaliaçao do fósforo sérico
O nível de fósforo sérico deve estar entre 2,7 e 4,6mg/dL (Estágios 3 e 4) e entre 3,5 e 5,5mg/dL (Estágio 5).
Nível de evidência I/Grau de recomendaçao A
Justificativa: Nível elevado de fósforo sérico é altamente preditivo de mortalidade, causada possivelmente por calcificaçao vascular (6,20,21).
Restriçao de fósforo dietético
O fósforo dietético deve ser restrito em 800 a 1000mg/dia (ajustado às necessidades protéicas) quando os níveis de fósforo sérico forem maiores que 4,6mg/dL (Estágios 3 e 4) ou maiores que 5,5mg/dL (Estágio 5); ou entao quando os níveis de PTHi estiverem acima do recomendado para o estágio da DRC (Tabela 2).
Nível de evidência III/Grau de recomendaçao A
Justificativa: A retençao de fósforo tem início precoce no curso da DRC. O controle da ingestao de fós – foro é o primeiro passo lógico no manuseio e prevençao da hiperfosfatemia (22).
Uso de quelantes de fósforo
Deve ser instituído quando nao houver controle do fósforo ou do PTHi (Diretrizes 1 e 3) apesar da restriçao do fósforo dietético (Diretriz 4).
Os quelantes de fósforo à base de cálcio sao efetivos e podem ser utilizados como terapia inicial, desde que na ausência de hipercalcemia (Cálcio total corrigido > 10,2mg/dL), de PTHi < 150pg/mL e de calcificaçao extra-óssea. A dose total de cálcio elementar fornecida pelo quelante nao deve ultrapassar 1500mg/dia ou 2000 mg/dia quando incluído o cálcio da dieta.
Para pacientes no Estágio 5 quelantes de fósforo à base de cálcio e outros que nao contenham cálcio, alumínio (Al) ou magnésio (tal como o sevelamer®) sao efetivos e podem também ser usados como terapia inicial. No caso de persistência de hiperfosfatemia, uma combinaçao de ambos os tipos de quelantes pode ser utilizada.
Nível de evidência I/Grau de recomendaçao A
Justificativa: Vários estudos mostraram efetividade de todos os quelantes em baixar o fósforo sérico (23-30). A maioria dos estudos, alguns com metanálise, avaliou os quelantes à base de cálcio (28,31-34). A recomendaçao para a nao utilizaçao de quelante à base de cálcio quando o PTHi estiver baixo, deve-se ao fato de que tais pacientes comumente apresentam doença óssea de baixa remodelaçao e nestes casos o osso torna-se incapaz de incorporar uma sobrecarga de cálcio (35).
Avaliaçao do cálcio sérico e produto cálcio-fósforo
Pacientes nos Estágios 3 a 5
Os níveis de cálcio total corrigido devem ser mantidos dentro do valor normal dado pelo laboratório de referência (Estágios 3 a 5), sendo que em pacientes no Estágio 5 devem ser preferencialmente mantidos dentro dos valores mais baixos (entre 8,4 e 9,5mg/dL). Paciente cujo cálcio sérico esteja abaixo do nível normal deverá receber suplementaçao de cálcio, na forma de carbonato de cálcio, e/ou vitamina D se: a) existirem sintomas clínicos de hipocalcemia, tais como, parestesia, sinais de Chvostek e Trousseau, broncoespasmo, laringoespasmo, tetania e/ou convulsoes, ou b) os níveis de PTHi estiverem acima do recomendado para o estágio da DRC (Tabela 2).
Nível de evidência II/Grau de recomendaçao A
Justificativa: Pacientes com TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m2 apresentam comum, mas nao invariavelmente, níveis séricos reduzidos de cálcio total e iônico (36,37). Os níveis de cálcio sérico diminuem conforme a funçao renal se deteriora (38). Poucos estudos, publicados no início da década de 70, sugeriam que a hipocalcemia poderia ter conseqüências danosas para pacientes com DRC (39,40,41). No entanto, um estudo de coorte, com 433 pacientes, em início de programa de diálise e seguidos prospectivamente, mostrou que a hipocalcemia esteve associada a aumento de mortalidade (42).
Pacientes no Estágio 5
Na vigência de hipercalcemia (cálcio total corrigido > 10,2mg/dL) as seguintes medidas devem ser tomadas: se a hipercalcemia estiver associada a níveis mais reduzidos de fósforo, a dose de quelante a base de cálcio deverá ser diminuída; se a hipercalcemia estiver associada a hiperfosfatemia, a dose de vitamina D deve ser diminuída ou sua terapia descontinuada até que o cálcio total corrigido retorne a níveis próximos do limite inferior (entre 8,4 e 9,5mg/dL).
Caso a hipercalcemia persista, apesar de tomadas as medidas anteriormente assinaladas, dialisato com reduzida concentraçao de cálcio (1,5 a 2,0mEq/L) pode ser usado por 3 a 4 semanas.
O produto cálcio-fósforo deve ser mantido abaixo de 55mg2/dL2, sendo isto mais facilmente alcançado através do controle do fósforo sérico.
Nível de evidência II/Grau de recomendaçao A
Justificativa: Uma associaçao pôde ser observada entre produto Ca-P e risco de morte, em uma populaçao americana de 2669 pacientes tratados por hemodiálise (HD) por pelo menos 1 ano (20). Pacientes com produto Ca-P acima de 72 (20% dos pacientes) tinham 34% mais risco de morte, comparados àqueles com produto Ca-P entre 42 e 52. Além disso, para cada aumento de 10 no produto Ca-P, houve um aumento de 11% no risco relativo de morte. Embora os estudos existentes nao sejam controlados para potenciais variáveis influenciadoras, seria razoável concluir que um elevado produto Ca-P pudesse conduzir ao risco de calcificaçao vascular (43,44,45,46). Assim, a evidência, ora disponível, pode ser limitada, mas parece bastante provável que o evento primário (taxa aumentada de mortalidade) e o secundário (calcificaçao extra-esquelética) estejam relacionados ao produto Ca-P.
Prevençao e tratamento da deficiência de vitamina D
Se o PTHi estiver acima do esperado para o estágio da DRC (Tabela 1) a 25-hidroxivitamina D deve ser dosada. Estando normal, a determinaçao da vitamina D deverá ser repetida anualmente. Se os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D estiverem abaixo de 30ng/mL, a suplementaçao com vitamina D2 (ergocalciferol) deve ser iniciada. A partir de entao, os níveis de cálcio e fósforo devem ser monitorizados a cada 3 meses e, em caso de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia a terapia com vitamina D deve ser suspensa (Tabela 3).
Nível de evidência I/Grau de recomendaçao A
Justificativa: A insuficiência de 25-hidroxivitamina D é talvez um aspecto negligenciado no controle do PTH e do metabolismo Ca-P na DRC. No entanto, há evidências de que baixo nível de vitamina D é um fator importante para o desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundário e, conseqüentemente da osteodistrofia renal (47-51).
Tratamento com vitamina D ativa
O tratamento com vitamina D ativa (calcitriol, alfacalcidol) está indicado quando os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D forem >30 ng/mL e o PTHi estiver acima do recomendado para o estágio da DRC. As doses de calcitriol ou alfacalcidol devem ser de 0,25 µg/dia. O tratamento com vitamina D ativa só deve ser instituído se os níveis de cálcio e fósforo estiverem normais e vitamina D ativa nao deve ser prescrita a pacientes com deterioraçao rápida da funçao renal (Tabela 4).
Nível de evidência I/Grau de recomendaçao A
Após o início do tratamento com vitamina D ativa, os níveis de cálcio e fósforo devem ser monitorizados ao menos 1 vez por mês, nos primeiros 3 meses e, a seguir, a cada 3 meses. O PTHi deve ser dosado a cada 3 meses. A vitamina D ativa deve ser suspensa se o PTHi estiver abaixo do recomendado e a metade da dose anterior reintroduzida quando o PTHi retornar a seus níveis desejados. Se a dose de vitamina D, utilizada anteriormente, já for a mais baixa, passar a prescrever a medicaçao em dias alternados. Se os níveis de cálcio sérico estiverem elevados a prescriçao de vitamina D deve seguir o mesmo procedimento anterior. Se os níveis de fósforo sérico estiverem elevados (> 4,6mg/dL), suspender a vitamina D e iniciar ou aumentar a dose de quelantes de fósforo até que seus níveis retornem à faixa recomendada (Tabela 5).
Nível de evidência V/Grau de recomendaçao D
Justificativa: Até o presente momento, o tratamento com vitamina D ativa é a única opçao terapêutica para pacientes com níveis elevados de PTH e níveis controlados de fósforo. No entanto, nao é eficaz em todos os pacientes e o risco de episódios de hipercalcemia e hiperfosfatemia deve sempre ser considerado. Deve-se ressaltar que altas doses de vitamina D sao freqüentemente prescritas para pacientes com DRC Estágio 5 para o controle do PTH. Infelizmente, porém, seus efeitos sobre o metabolismo mineral fazem com que os níveis de cálcio e fósforo dificilmente alcancem os níveis-alvo recomendados (52-57).
Concentraçao de cálcio no dialisato
A concentraçao de cálcio no dialisato (HD ou peritoneal) deve ser de 2,5mEq/L.
Concentraçoes maiores ou menores estao indicadas para casos específicos.
Nível de evidência V/Grau de recomendaçao D
Justificativa: A utilizaçao de dialisato com baixa concentraçao de cálcio deve ser feita com indicaçao precisa, isto é, em casos de hipercalcemia resultante de sobrecarga de cálcio e nao decorrente de hiperparatiroidismo severo refratário. A indicaçao para o uso de dialisato com níveis elevados de cálcio é duvidosa, pois a hipocalcemia pode ser facilmente controlada através de vitamina D e quelante de fósforo (58).
Amiloidose por β-microglobulina
Nenhuma terapia atual (exceto o transplante renal) é capaz de interromper a progressao ou aliviar os sintomas da amiloidose por β2-microglobulina. Dessa forma, o transplante renal deve ser considerado quando do tratamento desta patologia.
Na avaliaçao da amiloidose por β2-microglobulina, qualquer tipo de abordagem, incluindo sua dosagem sérica, nao é recomendada. Nos pacientes com evidência ou risco de desenvolver a doença, dialisadores mais biocompatíveis e de alto fluxo devem ser usados.
Nível de evidência III/Grau de recomendaçao B
Justificativa: A deposiçao amilóide é uma freqüente complicaçao da DRC, principalmente naqueles pacientes há longo tempo em diálise. Se fosse economicamente viável, membranas de alto fluxo e mais biocompatíveis deveriam ser utilizadas em todos os pacientes, com a finalidade de reduzir o risco de amiloidose por β2-microglobulina (59,60).
Sobrecarga e intoxicaçao por alumínio na DRC
Com relaçao à prevençao da intoxicaçao alumínica: a administraçao de quelantes a base de Al nao deve ser utilizada; a concentraçao do metal no dialisato deve ser inferior a 10mg/L; sais de citrato nao devem ser administrados pois estimulam a absorçao intestinal de alumínio; Al sérico deve ser dosado a cada 3 meses, caso o paciente esteja em uso de quelantes a base de Al ou, anualmente, nos demais pacientes; níveis séricos de Al devem estar abaixo de 20µg/L; o teste a deferoxamina (Desferal®; DFO) deve ser realizado se o Al sérico estiver acima de 30µg/L, na presença de sinais ou sintomas de intoxicaçao ou anteriormente à paratiroidectomia, nos pacientes previamente expostos ao Al.
O teste ao DFO é feito através da infusao de 5mg/kg de DFO durante a última hora da 1ª. ou 2ª. sessao de HD da semana, com determinaçoes do Al sérico antes da infusao e 44 horas após, antes da próxima sessao de HD; o teste é considerado positivo se o incremento de Al sérico for maior ou igual a 50µg/L; o teste ao DFO nao deve ser feito se o Al sérico for maior que 200µg/L, para se evitar neurotoxicidade induzida pela droga.
O diagnóstico padrao-ouro de doença óssea por Al é a biópsia óssea com coloraçao específica para Al, considerada positiva quando a superfície óssea estiver recoberta por Al em mais de 15-25%. A presença de doença óssea por Al pode ser predita pelo teste ao DFO positivo, combinado com níveis de PTHi menores que 150pg/mL. Um aumento do Al sérico 2,5 vezes acima de seu valor basal, associado a um nível de PTHi menor que 150pg/mL é altamente sugestivo de doença óssea por Al. O status de ferro do paciente deve ser considerado antes do teste ao DFO.
Nível de evidência III/Grau de recomendaçao B
Justificativa: A incidência de intoxicaçao alumínica tem diminuído de maneira importante nos últimos anos, devido ao controle de Al no dialisato e da reduçao no uso de quelantes de fósforo contendo Al (61-63). Concentraçoes séricas de Al acima de 60 µ/L sao geralmente indicativas de intoxicaçao alumínica, conseqüentemente dispensando o teste ao DFO (64). O status de ferro do paciente deve ser considerado previamente à interpretaçao do teste ao DFO (65,66).
Tratamento da Intoxicaçao alumínica
Em todos os pacientes com níveis séricos de Al acima de 60µg/L, teste ao DFO positivo ou sintomas clínicos, compatíveis com intoxicaçao alumínica, a fonte de Al deve ser identificada e eliminada.
Em pacientes sintomáticos com níveis séricos de Al entre 60 e 200µg/L ou um delta de Al, pelo teste ao DFO, maior que 50mg/L, DFO deve ser administrado para tratar sobrecarga alumínica.
Para se evitar neurotoxicidade induzida por droga em pacientes com Al sérico maior que 200µg/L, DFO nao deve ser administrada até que se tenha realizado 6 sessoes de HD (6 dias/semana) com membranas de alto fluxo e um nível de alumínio no dialisato menor que 5µg/L e, até que o nível sérico pré-dialítico de Al tenha sido reduzido para menos de 200µg/L.
Nível de evidência III/Grau de recomendaçao B
Justificativa: Embora tenha sido menos freqüente a identificaçao de casos clinicamente relevantes de intoxicaçao alumínica, o nefrologista deve sempre estar consciente da possibilidade de ocorrência de intoxicaçao pelo Al e prontamente tratá-la, a fim de evitar a doença óssea, distúrbios hematológicos e neurotoxicidade. A remoçao da fonte de Al é o mais seguro e efetivo tratamento para intoxicaçao alumínica (63,64,67-70).
Tratamento da Osteodistrofia renal
Hiperparatiroidismo e doença mista – Se os níveis de PTHi estiverem acima do recomendado em mais de duas medidas consecutivas, a ingestao de fósforo deverá ser restrita. Se a restriçao dietética for ineficaz em reduzir o PTHi, calcitriol ou um de seus análogos deverao ser prescritos para prevenir/melhorar a doença óssea (Estágios 3 e 4). Para pacientes no Estágio 5, provavelmente já com sinais de hiperatividade de PTH no tecido ósseo, além da restriçao dietética, calcitriol ou um de seus análogos devem ser administrados.
Osteomalácia secundária à intoxicaçao alumínica deve ser prevenida em pacientes em diálise através da manutençao da concentraçao de Al no dialisato abaixo de 10µg/L e evitando compostos que contenham Al. Sobrecarga alumínica que conduza à doença óssea deve ser tratada com DFO. Osteomalácia secundária à deficiência de vitamina D ou à depleçao de fósforo deve ser tratada com suplementaçao de vitamina D2 ou D3 e/ou fosfato, respectivamente. Se houver falha no tratamento, particularmente em pacientes no Estágio 5 da DRC, vitamina D ativa poderá ser administrada. As doses de fosfato podem ser aumentadas até que se alcancem valores normais de fósforo sérico.
Doença óssea adinâmica (determinada por biópsia óssea ou PTHi menor que 100pg/mL) deve ser tratada de maneira que o PTH se eleve, para que haja aumento da remodelaçao óssea. Isso pode ser alcançado através da reduçao da dose ou suspensao de quelantes de fósforo a base de cálcio e/ou vitamina D, além do uso de dialisato com baixas concentraçoes de cálcio.
É aconselhável que a densidade mineral óssea seja quantificada como parte da avaliaçao do perfil ósseo.
Nível de evidência III/Grau de recomendaçao B
Justificativa: Estudos recentes demonstraram que mais da metade de pacientes em HD exibem hiperparatiroidismo secundário. Além disso, a incidência de doença óssea de alta remodelaçao tem aumentado nos países onde a exposiçao ao Al foi reduzida (61,71-80). A reduçao de massa óssea na forma de osteoporose é um aspecto da osteodistrofia renal que tem sido freqüentemente observado (17,18,81).
Paratiroidectomia (PTX) em pacientes com DRC
Indicada nos pacientes com níveis de PTHi persistentemente elevados (usualmente maiores que 800-1000 pg/mL), com hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia refratárias à terapêutica clínica. A PTX efetiva deve seguir a técnica total com autotransplante em antebraço ou pré-esternal, e crio-preservaçao de tecido paratiroideano em nitrogênio líquido.
Em pacientes que realizarem PTX, as seguintes medidas devem ser tomadas: a) dosar o cálcio iônico (Cai) a cada 4-6 h nas primeiras 48-72hs após a cirurgia; depois de 12/12hs; b) se o Cai estiver progressivamente em queda ou abaixo de 1,11mmol/L (hipocalcemia), infundir gluconato de Ca na velocidade de 1-2 mg de cálcio elemento/kg de peso/hora e ajustar a dose até que se obtenha o Cai normal (1,11-1,40mmol/L). Uma ampola de 10mL de gluconato de Ca 10% contém 90mg de Ca elemento; c) A infusao de Ca deve ser gradualmente diminuída até que o Cai sérico permaneça normal e estável; d) calcitriol pode ser iniciado até uma semana antes da PTX com a finalidade de diminuir o risco de hipocalcemia.
Alerta: Atentar para os valores de Cai do laboratório de apoio. Há grande variabilidade dos valores de referência.
Assim que possível, introduzir por via oral, 3-4 vezes ao dia, carbonato de cálcio, inicialmente na dose de 1-2g e calcitriol na dose de 1-2µg. Estas doses devem ser ajustadas para manter o Cai dentro do normal. Suspender quelantes de fósforo. Em caso de necessidade de re-intervençao cirúrgica, a avaliaçao das paratiróides deve ser feita preferencialmente através da cintilografia com Sestamibi-99Tc. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser úteis nos casos em que a cintilografia for negativa.
Nível de evidência V/Grau de recomendaçao D
Justificativa: A PTX subtotal apresenta alta incidência de recorrência do hiperparatiroidismo e a PTX total de hipoparatiroidismo. Embora a PTX total com autotransplante exija o apoio de centros mais especializados que ofereçam condiçoes para a preservaçao de tecido paratireoideano, esse tipo de cirurgia tem sido o de escolha entre especialistas da área, clínicos e cirurgioes (82-87).
Acidose metabólica
A determinaçao do CO2 total ou bicarbonato plasmático deverá ser feita na mesma freqüência com que se determina o cálcio e fósforo (vide Tabela 1).
O nível de CO2total ou bicarbonato deve ser mantido acima de 22mEq/L. Se necessário, sais alcalinos devem ser administrados para atingir esta meta.
Nível de evidência II/Grau de recomendaçao A
Justificativa: A acidose metabólica contribui para o desenvolvimento e agravamento da osteodistrofia renal em pacientes com DRC. O controle da acidose pode ajudar a corrigir o PTH e o distúrbio mineral e, conseqüentemente, a doença óssea (88-95).
Doença óssea pós-transplante renal
Os níveis séricos de cálcio, fósforo, bicarbonato e PTHi devem ser monitorizados antes e após o transplante renal (Tx) conforme a Tabela 6. Durante a primeira semana de Tx, o fósforo sérico deve ser medido diariamente.Hipofosfatemia (fósforo sérico abaixo de 2,5mg/dL), se presente, deve ser tratada com suplementaçao de fósforo.
Para minimizar a perda de massa óssea e osteonecrose, o esquema imunossupressor deve ser ajustado para a mais baixa dose de corticosteróide.
Nível de evidência II/Grau de recomendaçao A
A densidade mineral óssea (DMO) deve ser mensurada, em todos os pacientes transplantados, por densitometria (DEXA) de coluna lombar e colo de fêmur, na época do Tx e após 1 e 2 anos do mesmo. Se a DMO (Z-score) for menor que -1 na época do Tx, ou em subseqüentes avaliaçoes, a terapia com bisfosfonatos deve ser considerada. O tratamento dos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo é determinado pelo grau de funçao renal e deve seguir as recomendaçoes para cada caso.
Nível de evidência V/Grau de recomendaçao D
Justificativa: Imediatamente após o Tx, alguns pacientes estao sob risco de hipercalcemia, devido à hiperplasia das paratiróides e o desenvolvimento de hipofosfatemia, resultante das altas taxas de excreçao de fósforo (96-99,100-104) . A indicaçao do Z-score, como referência para avaliaçao da massa óssea, deve-se ao fato de que o T-score nao leva em consideraçao a idade do paciente e, assim, muitos jovens com DMO reduzida poderiam nao ser elegidos para tratamento. Na prática, a maioria dos pacientes perde DMO após o Tx, principalmente no 1º ano (105-112). A mais forte indicaçao para a terapia com bisfosfonatos é, portanto, para aqueles pacientes que apresentem baixa DMO já no momento do Tx (113-115).
REFERENCIAS
1. Pei Y, Hercz G, Greenwood C et al. Risk factors for renal osteodystrophy: a multivariant analysis. J Bone Miner Res 1995;10:149-56.
2. Torres A, Lorenzo V, Hernandez D et al. Bone disease in predialysis, hemodialysis, and CAPD patients: evidence of a better bone response to PTH. Kidney Int 1995;47:1434-42.
3. Ribeiro S, Ramos A, Brandao A et al. Cardiac valve calcification in hemodialysis patients: role of calcium-phosphorus metabolism. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2037-40.
4. Rostand SG, Drüeke TD. Parathyroid hormone, vitamin D, and cardiovascular disease in chronic renal failure. Kidney Int 1999;56:383-92.
5. Diaz-Corte C, Gómez-Alonso C, Barreto S et al. Prevention, diagnosis and treatment of renal osteodystrophy in Spain. Preliminary results from a multicentre enquiry. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl3):51-6.
6. Young E, Satayathum S, Pisoni R et al. Prevalence of values on mineral metabolism being outside the targets from the proposed new draft NKF-K/DOQI and European Best Practice Guidelines in countries of the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2003;18(Suppl18):667(abstractW414).
7. John MR, Goodman WG, Gao P et al. A novel immunoradiometric assay detects full-length human PTH but not aminoterminally truncated fragments: Implications for PTH measurements in renal failure. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4287-90.
8. Monier-Faugere MC, Geng Z, Mawad H et al. Improved assessment of bone turnover by the PTH-(1-84)/large C-PTH fragments ratio in ESRD patients. Kidney Int 2001;60:1460-68.
9. Slatopolsky E, Finch J, Clay P et al. A novel mechanism for skeletal resistence in uremia. Kidney Int 2000;58:753-61.
10. Sherrard DJ, Hercz G, Pei Y et al. The spectrum of bone disease in end-stage renal failure-an evolving disorder. Kidney Int 1993Feb;43(2):436-42.
11. Braun J, Oldendorf M, Moshage W et al. Eletron beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 1996;27:394-401.
12. Hercz G. Regulation of bone remodeling: impact of novel therapies. Semin Dial 2001;14:55-60.
13. Stein MS, Packham DK, Ebeling PR et al. Prevalence and risk factors for osteopenia in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1996;28:515-22.
14. Lunt M, O’Neill TW, Felsenberg D et al. Characteristics of a prevalent vertebral deformity predict subsequent vertebral fracture: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Bone 2003;33:505-13.
15. Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Alem AM et al. Risk factors for hip fracture among patients with end-stage renal disease. Kidney Int 2000;58:2200-05.
16. Coco M, Rush H. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low serum parathyroid hormone. Am J Kidney Dis 2000;36:1115-21.
17. Lobao R, Carvalho AB, Cuppari L et al. High prevalence of low bone mineral density in pre-dialysis chronic kidney disease patients: Bone histomorphometric analysis. Clin Nephrol (submetido).
18. Barreto FC, Barreto DV, Moysés RA et al. Risk factors for osteopenia in chronic hemodialysis patients. A histomorphometric study. ERA-EDTA, Lisbon, 2004, 217 (abstract MO13).
19. Atsumi K, Kushida K, Yamazaki K et al. Risk factors for vertebral fractures in renal osteodystrophy. Am J Kidney Dis 1999;33:287-93.
20. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney Dis 1998;31:607-17.
21. Pisoni R, Satayathum S, Young E et al. Predictors of hyperphosphatemia and its association with cardiovascular deaths and hospitalization in chronic hemodialysis patients: international results from the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2003;18(Suppl4):678(abstractW415).
22. Martinez I, Saracho R, Montenegro J et al. The importance of dietary calcium and phosphorus in the secondary hyperparathyroidism of patients with early renal failure. Am J Kidney Dis 1997;29:496-502.
23. Mai ML, Emmett M, Sheikh MS et al. Calcium acetate, an effective phosphorus binder in patients with renal failure. Kidney Int 1989;36:690-95.
24. Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S et al. Calcium carbonate as a phosphate binder in patients with chronic renal failure undergoing dialysis.N Engl J Med. 1986;315:157-61.
25. Emmett M, Sirmon MD, Kirkpatrick WG et al. Calcium acetate control of serum phosphorus in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1991;17:544-50.
26. Alfrey AC. Aluminum intoxication.N Engl J Med. 1984;310:1113-15.
27. Chertow GM, Burke SK, Lazarus JM et al. Poly[allylamine hydrochloride] (Renagel): A noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997;29:66-71.
28. Bleyer AJ, Burke SK, Dillon M et al. A comparison of the calcium- free phosphate binder sevelamer hydrochloride with calcium acetate in the treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:694-701.
29. Chertow GM, Dillon M, Burke SK et al. A randomized trial of sevelamer hydrochloride (Renagel) with and without supplemental calcium. Strategies for the control of hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in hemodialysis patients.Clin Nephrol 1999;51:18-26.
30. Chertow GM, Dillon MA, Amin N et al. Sevelamer with and without calcium and vitamin D: Observations from a long-term open-label clinical trial. J Ren Nutr 2000;10:125-32.
31. Janssen MJ, van der Kuy A, ter Wee PM et al. Aluminum hydroxide, calcium carbonate and calcium acetate in chronic intermittent hemodialysis patients. Clin Nephrol 1996;45:111-19.
32. Ring T, Nielsen C, Andersen SP et al. Calcium acetate versus calcium carbonate as phosphorus binders in patients on chronic hemodialysis: A controlled study. Nephrol Dial Transplant 1993;8:341-46.
33. Birck R, Zimmermann E, Wassmer S et al. Calcium ketoglutarate versus calcium acetate for treatment of hyperphosphatemia in patients on maintenance hemodialysis: A crossover study. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1475-79.
34. Pflanz S, Henderson IS, McElduff N et al. Calcium acetate versus calcium carbonate as phosphate-binding agents in chronic haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1994;9:1121-24.
35. Kurz P, Monier-Faugere MC, Bognar B et al. Evidence for abnormal calcium homeostasis in patients with adynamic bone disease. Kidney Int 1994;46:855-61.
36. Rix M, Andreassen H, Eskildsen P et al. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure. Kidney Int 1999;56:1084-93.
37. Coburn JW, Popovtzer MM, Massry SG et al . The physicochemical state and renal handling of divalent ions in chronic renal failure. Arch Intern Med 1969;124:302-11.
38. Wasler M. The separate effects of hyperparathyroidism, hipercalcemia of malignancy, renal failure and acidosis on the state of calcium phosphate and other ions in plasma. J Clin Invest 1962;41:1454-64.
39. Duursma SA, Visser WJ, Mees EJ et al. Serum calcium, phosphate and alkaline phosphatase and morphometric bone examinations in 30 patients with renal insufficiency. Calcif Tissue Res 1974;16:129-38.
40. Cochran M, Bulusu L, Horsman A et al. Hipocalcemia and bone disease in renal failure. Nephron 1973;10:113-40.
41. Fuss M, De Backer M, Brauman J et al. Parathyroid hormone plasma level in untreated chronic renal failure and in hemodialyzed patients.Nephron 1976;17:144-54.
42. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al. Hypocalcemia, morbidity, and mortality in end-stage renal disease. Am J Nephrol 1996;16:386-93.
43. Kimura K, Saika Y, Otani H, Fujii R, Mune M, Yukawa S. Factors associated with calcification of the abdominal aorta in hemodialysis patients. Kidney Int Suppl.1999;71:S238-41
44. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, Wang Y, Chung J, Emerick A, Greaser L, Elashoff RM, Salusky IB. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med.. 2000May18;342(20):1478-83.
45. Maher ER, Young G, Smyth-Walsh B et al. Aortic and mitral valve calcification in patients with end-stage renal disease. Lancet 1987;2:875-77.
46. Fernandez-Reyes MJ, Auxiliadora Bajo M, Robles P et al. Mitral anular calcification in CAPD patients with a low degree of hyperparathyroidism. An analysis of other possible risk factors. Nephrol Dial Transplant 1995;10:2090-95.
47. Bouillon RA, Auwerx JH, Lissens WD et al. Vitamin D status in the elderly: seasonal substrate deficiency causes 1,25- dihydroxycholecalciferol deficiency. Am J Clin Nutr 1987;45(4):755-63.
48. Khaw KT, Sneyd MJ, Compston J. Bone density parathyroid hormone and 25-hydroxyvitamin D concentrations in middle aged women. BMJ 1992;305(6848):273-7.
49. Eastwood JB, Stamp TC, De Wardener HE et al. The effect of 25-hydroxy vitamin D3 in the osteomalacia of chronic renal failure. Clin Sci Mol Med 1977;52(5):499-508.
50. Eastwood JB, Stamp TC, Harris E et al. Vitamin-D deficiency in the osteomalacia of chronic renal failure. Lancet 1976;2(7997):1209-11.
51. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI et al. Hypovita – minosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338(12):777-83.
52. Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN et al. Effect of alfacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure. BMJ 1995;310(6976):358-63.
53. Nordal KP, Dahl E. Low dose calcitriol versus placebo in patients with predialysis chronic renal failure. J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-36.
54. Coen G, Mazzaferro S, Bonucci E et al. Treatment of secondary hyperparathyroidism of predialysis chronic renal failure with low doses of 1,25(OH)2D3: humoral and histomorphometric results. Miner Electrolyte Metab 1986;12(5-6):375-82.
55. Bianchi ML, Colantonio G, Campanini F et al . Calcitriol and calcium carbonate therapy in early chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1994;9(11):1595-9.
56. Przedlacki J, Manelius J, Huttunen K. Bone mineral density evaluated by dual-energy X-ray absorptiometry after one-year treatment with calcitriol started in the predialysis phase of chronic renal failure.Nephron 1995;69(4):433-7.
57. Baker LR, Abrams L, Roe CJ et al. 1,25(OH)2D3 administration in moderate renal failure: a prospective double-blind trial. Kidney Int 1989;35(2):661-9.
58. Cunningham J. Calcium concentration in the dialysate and calcium supplements. Nephrol Dial Transplant 2000;15(Suppl5):34-5.
59. Van Ypersele C, Jadoul M, Malghem J et al. Effect of dialysis membrane and patient’s age on signs of dialysis-related amyloidosis. The working party on dialysis amyloidosis. Kidney Int 1991;39:1012-19.
60. Mourad G, Argilles A. Renal transplantation relieves the symptoms but does not reverse b2-microglobulin amyloidosis. J Am Soc Nephrol 1996;7:798-804.
61. Ballanti P, Wedard BM, Bonucci E. Frequency of adynamic bone disease and aluminum storage in Italian uraemic patients – retrospective analysis of 1429 ilial crest biopsies. Nephrol Dial Transplant 1996;11:662-7.
62. Mazzoferro S, Perruzza I, Constantini S et al. Relative roles of intestinal absorption and dialysis-fluid-related exposure in the accumulation of aluminium in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2679-82.
63. Fernández-Martin JL, Canteros A, Serrano Arias M et al. Prevention of aluminum exposure through dialysis fluids. Analysis of changes in the last 8 years. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl3):78-81.
64. D’Haese PC, Clement JP, Elseviers MM et al. Value of serum aluminium monitoring in dialysis patients: a multicentre study. Nephrol Dial Transplant 1990;5:45-53.
65. Cannata-Andia JB, Fernández-Martin JL, Diaz-López JB et al. Influence of iron status in the response to deferoxamine test. J Am Soc Nephrol 1996;:135-9.
66. Huang JY, Wu MS, Wu CH. The effect of iron supplementation on serum aluminium level and deferoxamine mobilization test in hemodialysis patients. Ren Fail 2001;23:789-95.
67. Cannata-Andia JB, Fernández-Martin JL. The clinical impact of aluminium overload in renal failure. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl2):9-12.
68. Douthat W, Acuna Aguerre G, Fernández-Martin JL et al. Treatment of aluminium intoxication: a new scheme for deferoxamine administration. Nephrol Dial Transplant 1994;9:1431-34.
69. D’Haese PC, Couttenye MM, Goodman WG et al. Use of lowdose deferoxamine test to diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease and increased risk for aluminium bone disease. Nephrol Dial Transplant 1995;10:1874-84.
70. Barata JD, D’Haese PC, Pires C et al. Low dose (5mg/kg) deferoxamine in acutely aluminium-intoxicated hemodialysis patients using two drug administration schedules. Nephrol Dial Transplant 1996;11:125-32.
71. Coen G, Ballanti P, Bonucci E et al. Renal osteodystrophy in predialysis and hemodialysis patients: comparison of histologic patterns and diagnostic predictivity of intact PTH. Nephron 2002;91:103-11.
72. Diáz-Lopez JB, Jorgetti V, Caorsi H et al. Epidemiology of renal osteodystrophy in Iberoamerica. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl3):41-5.
73. Jorgetti V, Lopez BD, Caorsi H et al. Different patterns of renal osteodystrophy in Iberoamerica. Am J Med Sci 2000;320:76-80.
74. Araujo, SM, Ambrosoni P, Lobao RR et al. The renal osteodystrophy pattern in Brazil and Uruguay. Kidney Int 2003;63(Suppl85):S54-6.
75. Moriniere P, Cohen-Solal M, Belbrik S et al. Disappearance of aluminic bone disease in a long term asymptomatic dialysis population restricting Al(OH)3 intake. Emergence of an idiopathic adynamic bone disease not related to aluminium. Nephron 1989;53:93-101.
76. Carvalho AB, Lobao RR, Cuppari L et al. Does hypophosphatemia induce hypoparathyroidism in pre-dialysis patients? Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl3):12-4.
77. Hernandez D, Concepcion MT, Lorenzo V et al. Adynamic bone disease with negative aluminium staining in predialysis patients: prevalence and evolution after maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 1994;9(5):517-23.
78. Spasovski GB, Bervoets AR, Behets JG et al. Spectrum of renal bone disease in end-stage renal failure patients not yet on dialysis. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1159-66.
79. Duarte ME, Peixoto AL, Pacheco AS et al. The spectrum of bone disease in 200 chronic hemodialysis patients: a correlation between clinical, biochemical and histological findings. Rev Paul Med 1998;116:1790-7.
80. Couttenye MM, D’Haese PC, Deng JT et al. High prevalence of adynamic bone disease diagnosed by biochemical markers in a wide sample of the European CAPD population. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2144-50.
81. Gerakis A, Hadjidakis D, Kokkinakis E et al. Correlation of bone mineral density with the histological findings of renal osteodystrophy in patients on hemodialysis. J Nephrol 2000;13:437-43.
82. Malberti F, Marcelli D, Conte F et al. Parathyroidectomy in patients on renal replacement: an epidemiologic study. J Am Soc Nephrol 2001;12:1242-8.
83. Schömig M, Ritz E. Management of disturbed calcium metabolism in uraemic patients. 1. Use of vitamin D metabolites. Nephrol Dial Transplant 2000;15:18-24.
84. Schömig M, Ritz E. Management of disturbed calcium metabolism in uraemic patients. 2. Indications for parathyroidectomy. Nephrol Dial Transplant 2000;15:25-9.
85. Drüeke TB. The pathogenesis of parathyroid gland hyperplasia in chronic renal failure. Kidney Int 1995;48:259-72.
86. Jofre R, Lopez-Gómez JM, Menarguez J et al. Parathyroidectomy: whom and when? Kidney Int 2003;63(Suppl58):S97-100.
87. Afonso S, Santamaria I, Guinsburg ME et al. Chromosomal aberrations, the consequence of refractory hyperparathyroidism: its relationship with biochemical parameters. Kidney Int 2003;63(Suppl58):S32-8.
88. Lemann J Jr, Litzow JR, Lennon EJ. The effects of chronic acid loads in normal man: further evidence for the participation of bone mineral in the defense against chronic metabolic acidosis. J Clin Invest 1966;45(10):1608-14.
89. Litzow JR, Lemann J Jr, Lennon EJ. The effect of treatment of acidosis on calcium balance in patients with chronic azotemic renal disease. J Clin Invest 1967;46(2):280-6.
90. Bushinsky DA, Chabala JM, Gavrilov KL et al. Effects of in vivo metabolic acidosis on midcortical bone ion composition. Am J Physiol 1999;277(5Pt2):F813-9.
91. Lefebvre A, de Vernejoul MC, Gueris J et al. Optimal correc tion of acidosis changes progression of dialysis osteodystrophy.
Kidney Int 1989;36(6):1112-8.
92. Movilli E, Zani R, Carli O et al. Direct effect of the correction of acidosis on plasma parathyroid hormone concentrations, calcium and phosphate in hemodialysis patients: a prospective study. Nephron 2001;87:257-62.
93. Cannata-Andia JB, Passlick-Deetjen J, Ritz E. Management of the renal patient: experts’ recommendations and clinical algorithms for renal osteodystrophy and cardiovascular risk factors. Nephrol Dial Transplant 2000;15(Suppl5):1.
94. Coen G, Mazzaferro S, Ballanti P et al. Renal bone disease in 76 patients with varying degrees of predialysis chronic renal failure: A cross-sectional study. Nephrol Dial Transplant 1996;11:813-19.
95. Coen G, Manni M, Addari O et al. Metabolic acidosis and osteodystrophic bone disease in predialysis chronic renal failure: Effect of calcitriol treatment. Miner Electrolyte Metab 1995;21:375-82.
96. Claesson K, Hellman P, Frodin L et al. Prospective study of calcium homeostasis after renal transplantation. World J Surg 1998;22:635-41.
97. Berthoux F, Abramowicz D, Bradley B et al. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Longterm management of the transplant recipient. IV.8.Bone disease. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl4):43-8.
98. Julian BA, Quarles LD, Niemann KM. Musculoskeletal complications after renal transplantation: Pathogenesis and treatment. Am J Kidney Dis 1992;19:99-120.
99. Torres A, Rodriguez AP, Concepcion MT et al. Parathyroid function in long-term renal transplant patients: Importance of pre-transplant PTH concentrations. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl3):94-7.
100. Green J, Debby H, Lederer E et al. Evidence for a PTHindependent humoral mechanism in post-transplant hypophosphatemia and phosphaturia. Kidney Int 2001;60:1182-96.
101. Caravaca F, Fernandez MA, Ruiz-Calero R et al. Effects of oral phosphorus supplementation on mineral metabolism of renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2605-11.
102. Ambuhl PM, Meier D, Wolf B et al. Metabolic aspects of phosphate replacement therapy for hypophosphatemia after renal transplantation: Impact on muscular phosphate content, mineral metabolism, and acid/base homeostasis. Am J Kidney Dis 1999;34:875-83.
103. Steiner RW, Ziegler M, Halasz NA et al. Effect of daily oral vitamin D and calcium therapy, hypophosphatemia, and endogenous 1-25 dihydroxycholecalciferol on parathyroid hormone and phosphate wasting in renal transplant recipients. Transplantation 1993;56:843-46.
104. Levi M. Post-transplant hypophosphatemia. Kidney Int 2001;59:2377-87.
105. Julian BA, Laskow DA, Dubovsky J et al. Rapid loss of vertebral mineral density after renal transplantation. N Engl J Med. 1991;325:544-50.
106. Horber FF, Casez JP, Steiger U et al. Changes in bone mass early after kidney transplantation. J Bone Miner Res 1994;9:1-9.
107. Grotz WH, Mundinger FA, Gugel B et al. Bone mineral density after kidney transplantation. A cross-sectional study in 190 graft recipients up to 20 years after transplantation. Transplantation 1995;59:982-86.
108. Grotz WH, Mundinger FA, Gugel B et al. Bone fracture and osteodensitometry with dual energy X-ray absorptiometry in kidney transplant recipients. Transplantation 1994;58:912-15.
109. Grotz WH, Mundinger FA, Rasenack J et al. Bone loss after kidney transplantation: A longitudinal study in 115 graft recipients. Nephrol Dial Transplant 1995;10:2096-2100.
110. Cueto-Manzano AM, Konel S, Hutchison AJ et al. Bone loss in long-term renal transplantation: Histopathology and densitometry analysis. Kidney Int 1999;55:2021-29.
111 . Monier-Faugere MC, Mawad H, Qi Q et al. High prevalence of low bone turnover and occurrence of osteomalacia after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 2000;11:1093-99.
112. Cruz EAS, Lugon JR, Jorgetti V et al. Histological evolution of bone disease six months after successful kidney transplantation. Am J Kidney Dis 2004 (in press).
113. Van Cleemput J, Daenen W, Geusens P et al. Prevention of bone loss in cardiac transplant recipients. A comparison of biphosphonates and vitamin D. Transplantation 1996;61:1495-99.
114. Fan SL, Almond MK, Ball E et al. Pamidronate therapy as prevention of bone loss following renal transplantation. Kidney Int 2000;57:684-90.
115. Liberman UA, Weiss SR, Broll J et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. The Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1437-43.
5.702