J. Bras. Nefrol. 2009;31(1):70-4.
Metástase Tardia Múltipla de Carcinoma Renal de Células Claras: relato de caso
Late Multiple Metastasis from Clear Renal Cell Carcinoma: case report
Resumo:
Metástases para o pâncreas são raras, podendo ocorrer a partir do carcinoma renal de células claras. Apresentamos um caso de metástase pancreática, envolvendo suprarrenal e hilo esplênico, em uma mulher de 49 anos, que teve carcinoma renal de células claras sete anos atrás. Em seguimento após nefrectomia, a paciente teve o diagnóstico de metástase em pâncreas, suprarrenal e hilo esplênico. Tratada com cirurgia e interferon. Imunohistoquímica para gp200 e CD-10, foi positiva. Tomografia computadorizada mostrou metástase para o estômago oito anos após a nefrectomia, estando a paciente em uso de interferon atualmente. Carcinoma de células renais pode recidivar anos após a nefrectomia. Identificação e tratamento cirúrgico podem proporcionar suporte paliativo e sobrevida em longo prazo.
Descritores: Carcinoma de células renais. Metástase pancreática. Metástases múltiplas.
Abstract:
Metastasis to the pancreas is uncommon; however, it may occur from clear renal cell carcinomas. We present a case of pancreatic metastasis involving adrenal and splenic hilum in a 49 year-old woman that had clear renal cell carcinoma seven years ago. The patient in post nephrectomy follow-up presented a diagnosis of metastasis in the pancreas, adrenal and splenic hilus. The patients was treated by surgery and interferon. Immunohistochemistry for gp200 and CD-10 was positive and computed tomography showed metastasis in the stomach eight years after surgery. She is currently treated with interferon. Renal cell carcinoma can reappear years after nephrectomy, therefore, recognition and surgical treatment can provide palliation and long-term survival.
Descriptors: Renal cell carcinoma. Pancreatic metastasis. Multiple metastasis
INTRODUÇÃO
Metástases para o pâncreas são raras, geralmente carcinomas provenientes dos pulmões ou rins, que podem se manifestar anos após o tratamento do tumor primário1.
O carcinoma de células renais é um tumor maligno com alta taxa de metástases (> 25%)2. Carcinoma de células renais com metástase para o pâncreas ocorre raramente (1% a 3%), tanto para metástase solitária como para outros órgãos3. Devido a esta raridade, a literatura consiste de relatos de casos ou de pequenas séries de casos desta entidade4.
Apresentamos, a seguir, o relato de um caso de adenocarcinoma renal de células claras com metástases após sete anos para pâncreas, hilo esplênico e suprarrenal tratado com cirurgia seguida de quimioterapia.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, branca, 49 anos, admitida com história de dor lombar e hematúria há alguns dias, sendo investigada com ecografia do trato urinário que se mostrou normal e tomografia computadorizada de abdome que revelou tumor em rim direito. Submetida à nefrectomia direita, tendo sido feito o diagnóstico de carcinoma renal de células claras cromófobo, bem diferenciado, grau I de Fuhrman pT3,Nx,Mx (Figura 1).
Figura 1. Hematoxilina Eosina (400x). Exame histológico de rim evidencia carcinoma de rim primário, células com núcleos pequenos pleomórficos, circundados por citoplasma amplo e claro, dispostas em arranjos trabeculares vascularizados.
Após sete anos de seguimento rotineiro, foi evidenciado massa em projeção de suprarrenal esquerda.
Admitida sem queixas, exame físico: bom estado geral, FC=80bpm, pressão arterial de 110/70mmHg, anictérica, acianótica, eupneica, ausculta cardíaca e pulmonar sem anormalidades, abdome sem visceromegalias e sem massas palpáveis, extremidades sem edemas. Os exames complementares revelaram leucócitos 5.400/mm3, hemoglobina de 12,9g/dL, hematócrito de 42%, plaquetas de 300.000/mm3, glicemia de 85mg%, creatinina de 0,97mg/ dL e parcial de urina normal. Ecografia abdominal revelou massa em loja renal esquerda (4,2 x 2,5 x 3,5cm).
Tomografia computadorizada mostrou massa expansiva entre cauda de pâncreas, baço, suprarrenal e rim esquerdo (Figura 2). Submetida à laparotomia com ressecção do tumor, tendo sido enviado para anatomopatológico, que revelou adenocarcinoma de células claras primário de rim, grau II de Fuhrmann, metastático em glândula adrenal, pâncreas, hilo esplênico, com margens cirúrgicas livres (Figura 3), confirmando sítio renal primário por imuno-histoquímica, utilizando anticorpos monoclonais contra CD-10 e gp200 (Figuras 4a e 4b).
Figura 2. Tomografia computadorizada (reconstrução coronal) de abdome revela massa sólida expansiva entre baço e rim esquerdo.
Figura 3. Hematoxilina Eosina (100x). Exame histológico revela carcinoma renal metastático no centro e a direita, notando-se tecido pancreático no canto superior esquerdo.
Figura 4. a) CD-10 positivo (400x). As células do carcinoma renal de células claras demonstram membrana delineada em cor acastanhada pelo antígeno à imuno-histoquímica; b) gp200 positivo (400x). Padrão intracitoplasmático revelado em coloração acastanhada.
A paciente foi tratada com quimioterapia, utilizando interferon alfa três milhões de unidades, três vezes por semana, durante 20 semanas, por via subcutânea.
Evoluiu, após oito meses, com função renal normal (creatinina= 0,91mg/dL), transaminases, hemograma e parcial de urina normais, porém tomografia de controle mostrou lesão expansiva de 1,5 x 3,0cm em corpo gástrico. Atualmente, após um ano de seguimento, em uso de interferon com evidência de metástase para o estômago.
DISCUSSÃO
Relatamos um caso de metástase tardia de carcinoma renal de células claras para vários órgãos, incluindo pâncreas, suprarrenal e hilo esplênico. A paciente foi tratada com cirurgia e quimioterapia, apresentando evidência de nova metástase após um ano de seguimento.
Metástases para o pâncreas são raras. Amaioria delas não se apresenta antes do diagnóstico de um tumor primário e se originam de um carcinoma renal de células claras, sendo incomuns indicações de cirurgia pancreática. Num estudo de 301 ressecções pancreáticas (34 pancreatectomias distais e 267 pancreaticoduodenectomias parciais e totais), somente 1% foi secundário às metástases de carcinomas renais de células claras5. Em uma série de necropsias de 103 casos de metástases pancreáticas, somente 1% foi causado por um carcinoma de células renais6.
Aproximadamente 35% das metástases pancreáticas não causam qualquer sintoma e são detectadas durante programas de seguimento em Instituições que realizam nefrectomias devido a carcinomas de células renais7.
Na paciente em questão, o diagnóstico foi feito no seguimento pós-nefrectomia por carcinoma de células renais sem qualquer apresentação clínica.
Pacientes com metástases pancreáticas de carcinoma renal de células claras são candidatos à ressecção cirúrgica, mesmo na presença de outras metástases ou doença pancreática metastática multifocal8, 9. O procedimento cirúrgico incluiu pancreatoduodenectomia (cirurgia de Whipple), pancreatectomia distal ou pancreatectomia total4.
Existe uma pequena experiência reportada com ablação das metástases pancreáticas por radiofrequência10.
Em nossa paciente, o diagnóstico foi incidental em screening de rotina e o diagnóstico de metástases múltiplas de carcinoma renal de células claras foi feito 84 meses após a nefrectomia, sendo confirmado por imuno-histoquímica, utilizando anticorpos monoclonais contra CD- 10 e gp200.
O interferon tem sido usado para tratar carcinomas renais metastáticos e é um coadjuvante na abordagem terapêutica após o tratamento cirúrgico11. Apesar de abordagem cirúrgica e utilização de interferon, há evidência de metástase para o estômago.
O acompanhamento com exames de imagem é fundamental para o diagnóstico precoce das metástases. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames importantes no seguimento destes pacientes12.
Os radiologistas devem ser treinados para detectar precocemente estas lesões e há relato de que o reconhecimento de lesão hipervascular na fase arterial do estudo bifásico na tomografia com multidetector é o achado principal13. A tabela 1 apresenta as principais séries descritas e relatos de casos de metástases pancreáticas provenientes de carcinoma de células renais.
Reportamos um caso de metástase tardia de carcinoma renal de células claras para vários órgãos, incluindo pâncreas, suprarrenal e hilo esplênico confirmado por imuno-histoquímica. A paciente foi tratada com cirurgia e interferon, apresentando evidência de nova metástase após um ano de seguimento.
REFERÊNCIAS
1. Z´graggem FC, Rattner DW, Sigala H, Warshaw AL.
Metastases to the pancreas and their surgical extirpation.
Arch Surg. 1998;133:413-7.
2. Ritchie AW, Chisholm GD. The natural history of renal carcinoma. Semin Oncol. 1983;10:390-400.
3. Marcote VE, Arlandis F, Baltasar A, Martinez C, Vierna G.Synchronous pancreatic metastasis of renal carcinoma. Rev Esp Enferm Diag. 1993;83:471-3.
4. Law C, Wei A, Hanna S, Al-Zahrani M, Taylor BR, Greig PD, et al. Pancreatic resection for metastatic renal cell carcinoma: presentation, treatment and outcome. Ann Surg Oncol.2003;10:922-6.
5. Kassabian A, Stein J, Jabbour N, Parsa K, Skinner D, Parekh D, et al. Renal cell carcinoma metastatic to the pancreas: a single institution series and review of the literature. Urology.2000;56:211-5.
6. Nakamura E, Shimizu M, Itoh T, Manabe T. Secondary tumors of the pancreas: clinicopathological study of 103 autopsy cases of Japanese patients. Pathol Int. 2001;51:686-90.
7. Chou Y, Chiou H, Hong T, Tiu CM, Chiou SY, Su CH, et al.
Solitary metastasis from renal cell carcinoma presenting as diffuse pancreatic enlargement. J Clin Ultrasound. 2002; 30:499-502.
8. Zerbi A, Ortolano E, Balzano G, Borri A, Beneduce AA, Di Carlo V. Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefit from surgical resection? Ann Surg Oncol. 2008;15:1161-8.
9. Karimi KM, McFadden DW. Pancreatic resection for metastatic renal cell carcinoma to the pancreas. Am Surg. 2007; 73:1158-60.
10. Tannir N, Jonasch E, Pagliaro LC, Mathew P, Siefker-Radtke A, Rhines L, et al. Pilot trial of bone-targeted therapy with zoledronate, thalidomide, and interferon-gamma for metastatic renal cell carcinoma. Cancer. 2006;107:497-505.
11. Palmowski M, Hacke N, Satzl S, Klauss M, Wente MN, Neukamm M, et al. Metastasis to the pancreas: characterization by morphology and contrast enhancement features on CT and MRI. Pancreatology. 2008;8:199-203.
12. Mechó S, Quiroga S, Cuéllar H, Sebastià C. Pancreatic metastasis of renal cell carcinoma: multidetector CT findings.Abdom Imaging. 2008. [Epub ahead of print].
13. Sellner F, Tykalsky N, Santis M, Pont J, Klimpfinger M.
Solitary and multiple isolated metastases of clear cell renal carcinoma to the pancreas: an indication for pancreatic surgery. Ann Surg Oncol. 2006;13:75-85.
14. Akatsu T, Shimazu M, Aiura K, Ito Y, Shinoda M, Kawachi S, et al. Clinicopathological features and surgical outcome of isolated metastasis of renal cell carcinoma. Hepatogastroenterology.2007;54:1836-40.
15. Yachida S, Fukushima N, Kanai Y, Nimura S, Shimada K, Yamamoto J, Sakamoto M. Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma extending into the main pancreatic duct: a case report. Jpn J Clin Oncol. 2002;32:315-7.
16. Aimoto T, Uchida E, Yamahatsu K, Yoshida H, Hiroi M.
Surgical treatment for isolated multiple pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: report of a case. J Nippon Med Sch. 2008;75:221-4.
17. Ricci V, Carbone SF, Testi W, Malatesti R, Lo Gatto M, Dell’Avanzato R, et al. Single gallbladder and multiple pancretaic metástases from renal cell carcinoma sixteen years after nephrectomy. Chir Ital. 2008;60:311-4.
18. Schauer M, Vogelsang H, Siewert JR. Pancreatic resection for metastic renal cell carcinoma: a single center experience and review of the literature. Anticancer Res. 2008;28:361-5.
19. Matsutani T, Sasajima K, Miyamoto M, Yokoyama T, Maruyama H, Yanagi K, et al. Resection of pancreatic metastasis from ranal cell carcinoma and an early gastric cancer. J Nippon Med Sch. 2008;75:41-5.
20. Nagai T, Igase M, Ochi M, Nagai A, Takada K, Kohara K, et al. Multiple metastases from ranal carcinoma 15 years after nephrectomy. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2007;44:747-51.
21. Kato D, Abe Y, Nishihara K, Katsumoto F, Tamae K, Mitsuyama S. Pancreatic metastasis from renal carcinoma 13 years after a nephrectomy: report of a case. Int Surg.
2007;92:230-4.
22. Bar C, Negru D, Ursulescu C, Crumpei F, Georgescus S.
Pancreatic metastases. A case report- solitatary pancretic metastasis from a clear cell ranal cell carcinoma. Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006;110:646-9.
23. David AW, Samuel R, Eapen A, Vyas F, Joseph P, Sitaram V.Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma 16 years after nephrectemy: a case report and review of the literature.Trop Gastroenterol. 2006;27:175-6.
Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Estadual do Oeste do Paraná- UNIOESTE – PR, Brasil
Endereço para correspondência:
Luis Alberto Batista Peres
Rua São Paulo 769-ap 901- Centro
85801-020- Cascavel-PR, Brasil
e-mail: peres@certto.com.br
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