J. Bras. Nefrol. 2006;28(2 suppl. 1):8-11.

Grupos de risco para doença renal crônica

Pedro A. Gordan

Risk groups for chronic kidney disease

 

Resumo:

O aumento da incidência e prevalência de Doença Renal Crônica (DRC) Terminal no mundo e no Brasil é um fenômeno conhecido. O conhecimento dos fatores de risco é importante para fundamentar políticas públicas de Saúde que visam reduzir o ônus econômico e erradicar a epidemia. Individualmente, o conhecimento dos fatores de risco e dos agravantes é importante para nefrologistas e também para clínicos gerais que estarao na linha de frente da luta contra essa enfermidade. Esta revisao pretende ser útil para os jovens médicos especialmente no que tange às suas atividades assistenciais e educativas.

Descritores: Doença renal crônica. Fatores de risco. Grupos de risco. Doença renal crônica terminal.

Abstract:

The growing incidence and prevalence of End Stage Renal Disease (ESRD) in the last decade is a well-known phenomenon. Awareness of risk groups and associated risk factors is pivotal in planning public policies promoted to diminish the burden of the disease and to halt the epidemic. On an individual basis, awareness of risk and aggravating factors is important for nephrologists as well as for general practitioners who will be at the frontline of the fight against the disease. This review intends to be instrumental for young doctors specially regarding their health care and educational activities.

Descriptors: Chronic kidney disease. Risk factors. Risk groups. Stage renal disease.

 

INTRODUÇAO:

No Brasil (2006) acima de 70.000 pacientes estao em Terapêutica Renal Substitutiva (TRS) por Doença Renal Crônica Terminal (DRCT)1. Presume-se porém, extrapolando dados da literaturaque pelo menos 1.500.000 brasileiros apresentam algum grau de lesao ou queda da funçao renal sendo a maioria deles assintomáticos e que nao chegarao a atingir os estágios terminais (estágios 4 e 5 da DRC) pela sua alta mortalidade cardiovascular3.

A busca ativa destes pacientes, através da organizaçao dos Serviços de Saúde e da capacitaçao dos prestadores, nos mais diversos níveis de atençao, é essencial para a sua detecçao e adequado acompanhamento. Neste sentido, a identificaçao de Grupos de Risco é instrumental para dirigir as Açoes de Saúde com eficácia e eficiência.

GRUPOS DE RISCO

Há quatro grupos de pacientes bem definidos em risco de desenvolver DRC4,5:

1. Hipertensos
2. Diabéticos
3. Pacientes Portadores de Doenças Cardiovascular
4. Familiares de Pacientes com DRCT

Outros fatores de risco associados mas da mesma importância incluem:

1. Hiperlipidemia
2. Consumo de Proteinas
3. Obesidade
4. Proteinúria
5. Fatores Étnicos e Pobreza

HIPERTENSAO ARTERIAL – É a primeira causa de DRCT no Brasil, responsável por cerca de 40 % dos pacientes4, é um fator de risco modificável cujo tratamento adequado é capaz de diminuir significativamente nao só a mortalidade cardiovascular, mas também a velocidade de progressao da DRC. Inúmeros ensaios clínicos e experimentais demonstram que a diminuiçao dos níveis pressóricos e, além disto, o bloqueio do Sistema Renina – Angiotensina (SRA) por inibidores da ECA e ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina sao eficazes para a nefro-proteçao6-9.

A diminuiçao da filtraçao glomerular abaixo de 60ml /min/1,73 m2 e ou a presença de microalbuminúria significativa (uma relaçao albumina-creatinina acima de 200mg/g creatinina) sao indicaçoes para o manejo adequado da pressao e o uso de bloqueadores do SRA como medicamentos de primeira linha. Os níveis pressóricos devem ser mantidos abaixo de 130 x 80 mmHg10.

DIABETE – Constitui a primeira causa de DRCT em países desenvolvidos (45%), no Brasil a prevalência de diabetes varia de 18% na Regiao Norte até 27% na Regiao Sul (Censo SBN, 2006)sendo a segunda causa de DRC, porém sua prevalência aumentou de 10% para, cerca de, 25% em 10 anos o que constitui a base da epidemia.

O controle estrito dos níveis glicêmicos, associado ao bloqueio do SRA e do manejo da hipertensao diminuem a progressao de diabetes dos tipos 1 e 2 e deve ser incorporado a boa prática clinica11-14.

DOENÇA CARDIOVASCULAR – Pacientes submetidos a procedimentos radiológicos e cirúrgicos sobre o sistema cardiovascular e aqueles recrutados para ensaios clínicos de doença aterosclerótica tem risco aumentado para DRC15-18. McClellan19, refere que 60% dos pacientes com Insuficiência Cardíaca e 52 % dos pacientes com Infarto do Miocárdio que receberam alta do Sistema Medicare dos Estados Unidos tinham uma filtraçao glomerular abaixo de 60 ml/min, demonstrando que a doença cardiovascular associada a DRC aumenta o risco de DRCT. Pacientes portadores de doença cardiovascular devem ser apropriadamente avaliados sob o ponto de vista nefrológico e medidas terapêuticas de nefroproteçao devem ser prescritas.

FAMILIARES DE PACIENTES PORTADORES DE DRCT – a associaçao entre DRCT e história familiar de nefropatia foi descrita por Ferguson20 que demonstraram que a prevalência de DR entre familiares (primeiro e segundo grau) de pacientes em TRS era de 26% comparados com 11% da comunidade.

Entre 769 familiares de pacientes em TRS, Jurkovitz & cols21 encontraram 13,9 % de indivíduos que tinham IFG < de 60ml/min e a maioria ignorava sua condiçao. No Brasil esta agregaçao familiar de doença renal também foi encontrada 22 em pacientes com DRCT e em nefropatia diabética23.

Este conceito nao esta suficientemente disseminado entre os clínicos gerais e nem entre os nefrologistas, pois as campanhas de prevençao sao dirigidas a populaçao geral e nao há programas de prevençao específicos dirigidos à familiares de paciente em hemodiálise.

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS

HIPERLIPIDEMIA – Aos distúrbios lipídicos têm sido implicados na evoluçao de DRC há mais de duas décadas mais recentemente uma meta-análise de 13 estudos24 mostrou que o declínio da funçao renal em pacientes hiperlipidêmicos tratados foi menor do que em pacientes controles.

A correçao do perfil lipêmico dos pacientes portadores de DRC é recomendado por se tratar de fator de risco para DRC e DCV25,26.

CONSUMO PROTÉICO – já existe evidência clínica e experimental que a reduçao de proteína da dieta diminui a progressao de DRC e que este conceito pode ser generalizado para a populaçao geral27-30. Por outro lado, estudos baseados no NHANES III2 mostraram que pacientes diabéticos e hipertensos que estavam no quintil mais alto de ingestao protéica tinham uma excreçao de albumina três vezes maior que aqueles que estavam no quintil inferior. Proteínas nao lácteas de origem animal sao implicadas num maior declínio do IFG como mostrou o Nurse’s Health Study31.

Desta maneira parece ser razoável a restriçao protéica moderada para pacientes portadores de DRC 30.

OBESIDADE – Entre as pessoas participantes do estudo NHANES III, o fumo, inatividade física e um IMC maior ou igual a 35kg/m2 foram responsáveis por um aumento da incidência de DRC ou de mortes devidas à DRC (RR de 2,3)32,33. Há também evidência que a reduçao do IMC contribui para a diminuiçao da proteinúria e melhora da filtraçao glomerular34,35.

PROTEINURIA – A presença de microalbuminúria ou proteinúria é um fator de risco para evoluçao da DRC36.

O grau de progressao depende dos níveis iniciais de proteinúria e também do seu grau de reduçao, uma reduçao de 2g/d na proteinúria foi associada à menor progressao da DRC. Para cada aumento da excreçao de proteína em 1g/dia o risco de DRC progressiva aumenta 6 vezes. Portanto, a reduçao dos níveis de excreçao protéica é mandatória e independente da reduçao dos níveis pressóricos para renoproteçao, podendo eventualmente necessitar duplo bloqueio do SRA.

FATORES ÉTNICOS – Nos Estados Unidos e outros paises como o Havaí, Austrália e Nova Zelândia há uma disparidade racial na maior prevalência de DRCT entre grupos étnicos locais e brancos37. Na América do Norte a maior prevalência de paciente afro-descendentes em DRCT é discrepante em relaçao a prevalência deste grupo de pacientes em DRC nao terminal, isto é, pacientes participantes do NHANES III afro-descendentes tem um risco 8.9 vezes aumentado para DRCT5 no entanto nao tem um aumento da prevalência de DRC correspondente. Uma explicaçao para esta discrepância seria que os afro – descendentes teriam uma evoluçao mais rápida para DRCT e esta diferença sendo explicada, pelo menos em parte, por fatores sócio-econômicos e políticos. Porém, outros fatores certamente influenciam este quadro, como a maior incidência de Hipertensao, Diabetes, Obesidade, Glomerulopatia por IgA, fatores culturais e mesmo farmacológicos envolvidos na epidemiologia da DRCT nestes Grupos.

POBREZA – A pobreza certamente influi na evoluçao dos pacientes que já fazem parte de Grupos de Risco, pois a educaçao deficiente, desnutriçao, baixo peso ao nascer, déficit habitacional, alcoolismo, droga-adiçao, infecçoes crônicas, exposiçao à dejetos e poluentes ambientais e preconceito contribuem para que tenham sua doença básica agravada e um pior acesso à assistência médica, levando à referência tardia ao especialista38.

Uma avaliaçao realizada em 193 pacientes portadores de DRCT, submetidos à tratamento dialítico na Nefroclínica de Londrina – PR39, usando-se instrumento p a r a classificaçao em classes sociais preconizado pela ABEP (Associaçao Brasileira de Empresas de Pesquisa) mostrou que a sua distribuiçao em classes sociais nao foi estatisticamente diferente do que a distribuiçao em classes sociais da populaçao Brasileira (Figura 1), havendo necessidade de se expandir a pesquisa no sentido de detectar eventuais diferenças regionais ou locais.


Figura 1. Distribuiçao percentual de 193 pacientes segundo a classificaçao por classe Social (ABEP) comparados com a do Brasil.

Esta revisao, por deficiência de dados estatísticos, se baseou quase inteiramente em dados da literatura internacional havendo necessidade de se analisar os dados com o devido cuidado, pois eles podem nao se aplicar ao Brasil.

REFERENCIAS

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39. ibeiro PR, Ruppenthal AC. Comunicaçao pessoal, 2006.

Departamento de Clínica Médica, Universidade Estadual de Londrina, Coordenador da Unidade de Pesquisa Clínica e Educacao – Nefroclínica de Londrina.

Endereço para correspondência
Rua Souza Naves, 2615 – apto 1801
86015-430, Londrina, Paraná
E-mail: gordan@sercomtel.com.br

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