Visit the new BJN website at: https://bjnephrology.org
Open Access Peer-Reviewed
Artigos de Revisão

Balanço hídrico, injúria renal aguda e mortalidade de pacientes em unidade de terapia intensiva

Water balance, acute kidney injury and mortality of intensive care unit patients

Maria Olinda Nogueira Ávila; Paulo Novis Rocha; Dirce Maria Trevisan Zanetta; Luis Yu; Emmanuel de Almeida Burdmann

DOI: 10.5935/0101-2800.20140054

RESUMO:

Injúria renal aguda (IRA) é uma síndrome de elevada incidência, associada a altas taxas de morbimortalidade. Sepse, grandes cirurgias e baixo débito cardíaco sao as principais causas de IRA no mundo. Na maioria destas situaçoes clínicas, a expansao volêmica é o elemento fundamental de prevençao e do manejo terapêutico da IRA, restaurando a perfusao periférica e atenuando a nefrotoxicidade de drogas. Ressuscitaçao volêmica precoce em pacientes sépticos está associada à prevençao de isquemia tecidual e à maior sobrevida. Contudo, a manutençao de estratégia liberal de infusao de fluidos após ressuscitaçao inicial pode causar balanços hídricos cumulativamente positivos, e este vem sendo associado a aumento de morbimortalidade em pacientes criticamente enfermos. Neste trabalho, revisamos os principais estudos que associam balanço hídrico positivo (BH+) e morbimortalidade em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Sugerimos que BH+ (nao apenas o volume urinário) possa ser utilizado como possível biomarcador precoce de IRA nestes pacientes.

Palavras-chave:
balanço hídrico; insuficiência renal aguda; mortalidade; unidades de terapia intensiva.

ABSTRACT:

Acute kidney injury (AKI) has a high hospital incidence and is associated to significant morbidity and mortality. Sepsis, major surgery and low cardiac output are the main cause of AKI worldwide. In the majority of these situations, volume expansion is part of both prevention and therapeutic management, restoring peripheral perfusion and attenuating drug nephrotoxicity. Early and aggressive volume resuscitation in septic patients halts tissue ischemia and is associated with higher survival. However, a liberal fluid infusion strategy after six hours can cause fluid overload. Fluid overload has been associated with morbidity and mortality increase in critically ill patients. Herein, we present a review of the main studies that assessed the effects of net fluid balance/fluid overload on the morbidity and mortality of critically ill patients. We suggest that positive water balance may be used as a potential early biomarker of AKI in these patients.

Keywords:
acute kidney injury; intensive care unit; mortality; water balance.

FIGURAS

Citaçao: Avila MON, Rocha PN, Zanetta DMT, Yu L, Burdmann EA. Balanço hídrico, injúria renal aguda e mortalidade de pacientes em unidade de terapia intensiva. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 36(3):379. doi:10.5935/0101-2800.20140054
Recebido: Fevereiro 12 2014; Aceito: Março 01 2014

INJURIA RENAL AGUDA E EXPANSAO VOLEMICA: BALANÇO HIDRICO POSITIVO (BH+) É BENÉFICO?

Injúria renal aguda (IRA) ocorre em aproximadamente 3% a 15% dos pacientes internados e pode afetar 30% a 50% dos pacientes alocados em unidades de terapia intensiva (UTI).1-5 A mortalidade geral da IRA hospitalar é aproximadamente 20%, podendo ultrapassar 50% em pacientes criticamente enfermos.1-3 Os pacientes que desenvolvem IRA intra-hospitalar têm maior risco de desenvolver doença renal crônica4,5 e apresentam mortalidade tardia mais elevada após alta.6-10 A prevençao da IRA passa pela identificaçao das suas principais causas. No contexto clínico de pacientes internados em UTI, a IRA tem etiologia predominantemente multifatorial: isquêmica e/ou nefrotóxica.11 Sepse é a causa de mais de 50% dos casos de IRA em UTI no mundo, seguida por grandes cirurgias e baixo débito cardíaco.1-10 Em todas estas situaçoes, a expansao volêmica é o elemento fundamental de prevençao e do manejo terapêutico, pois contribui para a restauraçao da perfusao periférica e atenua a nefrotoxicidade de drogas.3,12-15 Rivers et al.14 demonstraram, em 2001, em estudo randomizado e controlado, que ressuscitaçao volêmica agressiva precoce, orientada por protocolo com metas definidas, diminuiu significativamente a mortalidade na sepse grave. Apesar de inúmeras críticas no decorrer destes últimos 13 anos após sua publicaçao,15 este trabalho influenciou de forma marcante o tratamento de pacientes sépticos, tendo sido adotado como recomendaçao fundamental em todas as publicaçoes da Surviving Sepsis Campaign.16 Atualmente, três ensaios clínicos controlados e randomizados estao em andamento, visando reproduzir os achados de Rivers: um nos EUA (Protocolized Care for Early Septic Shock - ProCESS), outro na Austrália (Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation Randomized Controlled Trial - ARISE) e o terceiro na Inglaterra. Embora o trabalho do grupo de Rivers nao tenha explorado o impacto da ressuscitaçao volêmica na prevençao de IRA, Lin et al.17 demonstraram, em estudo posterior, que a ressuscitaçao volêmica precoce, semelhante à utilizada no protocolo de Rivers, diminuiu a incidência de IRA (de 55% para 39%, p = 0,015) em pacientes com choque séptico.

Assim, ressuscitaçao volêmica adequada nas primeiras seis horas de atendimento hospitalar em pacientes sépticos parece estar associada à prevençao de isquemia tecidual (incluindo isquemia renal) e à maior sobrevida. A ocorrência de balanço hídrico positivo (BH+) por um curto período de tempo em pacientes submetidos a estes protocolos de ressuscitaçao volêmica pode ser o custo a ser pago para restauraçao da perfusao tecidual. Contudo, a manutençao de estratégia liberal de infusao de fluidos após as primeiras seis horas de atendimento pode causar BH sucessivamente positivos. De fato, esta conduta nao foi recomendada por Rivers,14 porém, é situaçao comum na prática clínica atual,18 com consequências deletérias ao paciente.

É possível também que o benefício de ressuscitaçao volêmica guiada por metas nao se deva apenas à administraçao de volumes maiores de fluidos para pacientes que especificamente assim o necessitam, de acordo com parâmetros hemodinâmicos pré-estabelecidos, mas à precocidade e adequaçao desta medida. A administraçao de fluidos limitada até a otimizaçao de parâmetros hemodinâmicos estabelecidos previamente poderia resultar na infusao de menor volume de líquidos, minimizando BH+.19 Tokarik et al.,20 em estudo piloto com 21 pacientes queimados, mostraram que a determinaçao da resposta a fluidos com o uso do LiDCO (Lithium Dilution Cardiac Output), durante a ressuscitaçao, permitiu a administraçao de menor volume de cristaloides. O estudo randomizou dois grupos de pacientes queimados: o grupo 1, cuja ressuscitaçao se baseou nas medidas de variaçao de pressao sistólica (SPV) e variaçao da pressao de pulso (PPV) com o LiDCO e o grupo 2, cuja ressuscitaçao se baseou nas fórmulas de uso habitual (Brooke/Parkland modificadas) para expansao volêmica de queimados. O Grupo 1 recebeu significativamente menos cristaloides do que o grupo 2 (5.090 ± 680 ml e 7.820 ± 1.050 ml respectivamente; p = 0,04).20 Assim, ressuscitaçao volêmica guiada por metas nao implica obrigatoriamente em maiores infusoes de líquido e BH excessivamente positivo.19,20

BALANÇO HIDRICO POSITIVO E MORBIMORTALIDADE NA UTI: BH+ É PREJUDICIAL?

Pacientes com BH persistentemente positivo estao mais sujeitos a repercussoes clínicas desfavoráveis como congestao hepática, edema de alças intestinais com íleo paralítico, má absorçao, hipertensao intraabdominal/síndrome de compartimento abdominal, edema miocárdico com distúrbios de conduçao e disfunçao diastólica, congestao pulmonar com piora na complacência e trocas gasosas, edema cerebral, edema renal e edema de tecidos periféricos com cicatrizaçao inadequada de feridas e infecçoes (Quadro 1).21-25 Orgaos encapsulados, como o rim e o fígado, têm capacidade limitada para acomodar excesso de líquido, o que pode determinar aumento da sua pressao intersticial, com consequente comprometimento do seu fluxo sanguíneo e deterioraçao funcional.13,22 O aumento da pressao intersticial renal em pacientes com BH+ acumulado causa hipoperfusao arterial e queda da filtraçao glomerular. Além disso, o aumento da pressao intra-abdominal (PIA), da pressao venosa central (PVC) e da pressao venosa renal (PVR), em condiçoes de sobrecarga hídrica, contribui substancialmente para a queda da filtraçao glomerular, como sugerem estudos experimentais. Pressao venosa renal acima de 30 mmHg por 2 horas em rins porcinos intactos resulta em queda importante do fluxo plasmático renal e da taxa de filtraçao glomerular.26 A elevaçao da PVR limita o fluxo sanguíneo renal e a formaçao de urina mais intensamente do que a hipoperfusao arterial renal.26,27 Em pacientes com síndrome cardiorrenal, com ou sem baixo débito cardíaco, a elevaçao da PVC, PIA e PVR pode contribuir para disfunçao renal progressiva.27 E em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, a presença de PVC alta é um forte preditor de IRA no pós-operatório, independente da presença de baixo débito cardíaco.27,28

Quadro 1. Potenciais efeitos deletérios do balanço hídrico positivo (BH+)
Local do Edema Consequências
Cérebro Alteraçoes cognitivas, delirium.
Miocárdio Alteraçao de contratilidade, disfunçao diastólica, distúrbios de conduçao.
Pulmoes Alteraçoes de trocas gasosas, reduçao de complacência, aumento do trabalho respiratório.
Fígado Funçao sintética comprometida e colestase.
Rins Reduçao do fluxo plasmático renal e da taxa de filtraçao glomerular, retençao hidrossalina.
Intestinos Má absorçao e íleo, culminando com síndrome de compartimento abdominal.
Tecidos Periféricos Drenagem linfática comprometida, alteraçoes da microcirculaçao, má cicatrizaçao de feridas, infecçao de parede e úlceras de pressao.

Em condiçoes fisiológicas, a PIA varia de subatmosférica a 0 mmHg. Uma prolongada elevaçao da PIA igual ou acima de 12 mmHg define hipertensao intra-abdominal. Níveis de PIA entre 10 a 15 mmHg causam reduçao da perfusao mesentérica, com isquemia, inflamaçao e mais edema, que, por sua vez, acentua a hipertensao intra-abdominal, fechando o círculo vicioso. Quando a PIA alcança 20 mmHg, aumentam as chances de repercussoes clínicas sistêmicas, tais como alteraçoes cardiovasculares (aumento da PVC, reduçao do retorno venoso e do débito cardíaco), renais (reduçao do fluxo plasmático renal, aumento da PVR, congestao microvascular renal, aumento da resistência vascular renal, elevaçao de catecolaminas, angiotensina II e citocinas inflamatórias e hipertensao da cápsula renal), pulmonares (reduçao da complacência da parede torácica, aumento da pressao intratorácica, elevaçao do espaço morto, hipercapnia e hipoxia) e cerebrais (aumento da pressao intracraniana e queda da pressao de perfusao cerebral), configurando-se a síndrome do compartimento abdominal.29,30 Primordialmente, a síndrome do compartimento abdominal era descrita em pacientes submetidos a cirurgias abdominais ou vítimas de trauma, entretanto, atualmente, é cada vez mais diagnosticada em pacientes submetidos à ressuscitaçao volêmica maciça, politransfundidos, hipotérmicos ou coagulopatas, ou seja, pacientes com BH+ sucessivos. Há evidências de que hipertensao intra-abdominal presente à admissao na UTI está associada a maior risco de disfunçao orgânica grave (incluindo IRA) e a maior mortalidade.29,30

Outro aspecto nao menos importante, que pode contribuir para os desfechos desfavoráveis associados ao BH+, é o tipo de soluçao utilizada para ressuscitaçao volêmica. Coloides sintéticos podem ser potencialmente nefrotóxicos e estao associados a maior mortalidade, especialmente as soluçoes HES (hydroxyethyl starch) e possivelmente as gelatinas.31-33 Albumina 4% deve ser evitada na ressuscitaçao volêmica de pacientes com traumatismo craniano, mas parece ser segura em pacientes sépticos com IRA ou em risco de desenvolvê-la.31-33 O uso de albumina 20% vem sendo associado a menor incidência de IRA e reduçao de mortalidade em cirróticos com peritonite bacteriana espontânea, mas o seu uso rotineiro acaba limitado pelo maior custo em relaçoes aos cristaloides.34 Desta forma, o Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) Clinical Practice Guideline para IRA, na sua mais recente ediçao, sugere que cristaloides isotônicos sejam preferíveis, ao invés dos coloides sintéticos ou nao sintéticos, para expansao volêmica em pacientes sob risco de IRA ou com IRA instalada, na ausência de choque hemorrágico.32

Entretanto, os cristaloides nao sao isentos de risco. Estudos clínicos e experimentais sugerem que cristaloides nao balanceados ou com maior conteúdo de cloro podem piorar acidose metabólica, causar vasoconstricçao renal e reduzir o consumo renal de oxigênio.35-37 Chowdhury et al.36 realizaram um estudo de crossover em voluntários sadios, randomizados para receber ora 2 litros de salina isotônica 0,9% (que contém 150 mmol/l de cloro) ora 2 litros de plasmalyte (que contém 98 mmol/l de cloro) intravenosos. Os indivíduos, ao receberem salina isotônica 0,9%, demoravam mais tempo para apresentar a primeira micçao (de 90 para 142 min, p = 0,006), reduziam o volume urinário de 833 ml para 523 ml (p = 0,002) e reduziam a velocidade do fluxo plasmático renal e a perfusao cortical renal, avaliados por tecnologia de ressonância magnética.36 Yunos et al.37 conduziram um estudo piloto, prospectivo, controlado, em pacientes criticamente enfermos, comparando a estratégia liberal de infusao de fluidos contendo cloro (como salina 0,9% e gelatinas), com o uso de soluçoes balanceadas ou com menor conteúdo de cloro, como soluçao de Hartmann (que contém 109 mmol/l de cloro) e plasmalyte. O manejo de fluidos com soluçoes balanceadas reduziu a frequência de hipercloremia, acidose metabólica e foi associada a significante reduçao na incidência de IRA e necessidade de terapia de suporte renal.37 Portanto, nao somente a quantidade de fluido infundido na ressuscitaçao volêmica, mas a também a sua composiçao, pode interferir nos desfechos desfavoráveis associados ao BH+.

Todas estas consequências deletérias do BH+ tem sido associadas a maior mortalidade em pacientes criticamente enfermos.38-54 Nas Tabelas 1 e 2, estao resumidos os estudos mais importantes que se propuseram a avaliar o impacto do BH+ na morbimortalidade de pacientes criticamente enfermos.38-54

Tabela 1. Estudos avaliando impacto do balanço hídrico (BH) na morbidade de pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI)
Estudo Desenho Populaçao e número n BH menos positivo BH mais positivo Critério de IRA Impacto na funçao renal do grupo menos positivo Desfecho principal do grupo menos positivo
Wiedemann, 200638 ERC multicêntrico SARA 1000 -136 (7 dias) +6992 (7 dias) Terapia Suporte Renal Sem diferença Duraçao < VM e UTI
Martin 200539 ERC 1 Centro ALI 40 -5480 (5 dias) -1490 (5 dias) Aumento creatinina Sem diferença Melhora oxigenaçao
Mitchel 199240 ERC 1 Centro UTI mista 102 + 142 ml +2239 ml Aumento creatinina Discreta piora Duraçao < VM e UTI
Adesanya 200843 Retrospectivo Observacional UTI cirúrgica 41 +5 kg +8,3 kg Aumento creatinina Sem diferença Duraçao < VM e UTI
McArdle 200744 Retrospectivo Observacional UTI cirúrgica 100 +7500 ml +10000 ml Aumento creatinina Sem diferença complicaçao pós-operatória
Ariati 200745 Prospectivo UTI queimado 24 +7500 ml +12000 ml Diurese Sem diferença DMOS

IRA: Injúria renal aguda; ERC: Ensaio randomizado e controlado; SARA: Síndrome da angústia respiratória do adulto; ALI: Lesao aguda pulmonar; VM: Ventilaçao mecânica; DMOS: Disfunçao de múltiplos órgaos e sistemas.

Tabela 2. Estudos avaliando impacto do balanço hídrico positivo na mortalidade de pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI)
Autor e ano Desenho Populaçao n SH% BH ml/24 horas p
  vivos mortos vivos mortos
Goldstein, 200146 Observacional Retrospectivo Pediátrica 21 16 34 - - 0,03
Goldstein 200547 Observacional Prospectivo Pediátrica 116 14 25 - - < 0,03
Foland 200448 Observacional Retrospectivo Pediátrica 113 8 15 - - 0,02
Bouchard 200949 Observacional Retrospectivo IRA 396 9 14 - - 0,01
Vaara ST 201253 Observacional Prospectivo Multicêntrico IRA 283 31 59 - - 0,03
Payen 200851 Observacional Retrospectivo IRA 1120 - - 150* 980* < 0,001
De Almeida 201252 Observacional Prospectivo UTI Câncer 122 - - 887** 1675** 0,017

SH: Sobrecarga hídrica ou ganho > 10% do peso da admissao na UTI; BH ml/24 horas = média do balanço hídrico nas 24 horas; IRA: Injúria renal aguda.

* Média do BH diário nos primeiros 3 dias de internaçao na UTI;

** Média do BH diário durante todo a internaçao na UTI.

Bouchard et al.49 avaliaram a populaçao adulta com IRA do estudo PICARD e observaram que, no momento do diagnóstico da IRA, o percentual de acúmulo de fluidos relativo ao peso da admissao na UTI foi menor em sobreviventes do que em nao sobreviventes (p = 0,01). Contudo, esta diferença nao foi estatisticamente significante após ajuste para o escore APACHE III (p = 0,12). Quando o percentual de acúmulo de fluidos de todos os pacientes era superior a 10%, caracterizando sobrecarga de líquido, a mortalidade em 30 e 60 dias se elevava de 25 para 37% (p = 0,02) e de 35 para 48% (p = 0,01), respectivamente. O risco de morte associado à sobrecarga de líquido em pacientes dialisados foi de 2,07 (IC 95% 1,27-3,37), ajustado pela gravidade da doença e pela modalidade de diálise. Nos pacientes nao dialisados com sobrecarga de líquido, o risco de morte foi de 3,14 (IC 95% 1,18-8,33). Os pacientes que mantiveram acúmulo de líquidos durante a hospitalizaçao apresentaram maior mortalidade, que foi proporcional ao acúmulo de fluidos (p < 0,0001). Os pacientes nos quais a diálise foi capaz de corrigir a sobrecarga de líquido apresentaram mortalidade menor do que aqueles que mantiveram sobrecarga hídrica após diálise (35% x 56% respectivamente, p = 0,002). O risco de morte ajustado, associado à sobrecarga de líquido ao final da diálise foi 2,52 (IC 95% 1,55-4,08). Os pacientes com sobrecarga hídrica no momento em que a creatinina estava mais elevada tiveram menor chance de recuperaçao da funçao renal (35% x 52% respectivamente, p = 0,007). Este último achado sugere que, após instalaçao da IRA, a administraçao de fluidos em excesso nao exerce qualquer efeito protetor na recuperaçao renal. Entretanto, nao é possível afirmar que a sobrecarga hídrica per se foi a causa do retardo da recuperaçao renal ou se os pacientes com sobrecarga hídrica já tinham IRA mais grave e, por isso, apresentaram recuperaçao mais tardia.37

Vaara ST et al.,53 por meio de estudo multicêntrico prospectivo observacional com 296 pacientes de 17 UTIs, também relataram que sobrecarga hídrica (definida como acúmulo de fluidos acima de 10% do peso admissional), no momento da indicaçao de terapia de suporte renal (TSR), foi associada à maior risco de morte em 90 dias (OR 2,6), após ajuste para gravidade da doença, tempo de início de TSR, modalidade de TSR e sepse.53 Embora a associaçao entre BH+ e mortalidade pareça lógica e provável, a maioria dos trabalhos que a demonstram têm desenho observacional, nao sendo capazes de estabelecer relaçao de causa e efeito definitiva.40,42,43,45-53 Nenhum destes estudos é capaz de esclarecer se pacientes com BH+ tem maior mortalidade por serem mais graves (e por isso necessitam de maior aporte de drogas, antibióticos, sedativos, nutriçao parenteral etc.) ou se o BH+ realmente tem participaçao fisiopatológica independente no processo de morte. Alternativamente, podemos especular que o BH+ seja um biomarcador precoce de IRA e, esta sim, esteja associada à mortalidade (Figura 1).

Existem poucos ensaios clínicos randomizados que estudaram a associaçao entre BH+ e mortalidade. Wiedemann et al.38 randomizaram 1000 pacientes com síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) para duas estratégias de manejo de líquidos, uma conservadora e a outra liberal. Este é o maior estudo prospectivo, controlado, avaliando o impacto da sobrecarga hídrica na duraçao da ventilaçao mecânica e mortalidade em SARA. A estratégia conservadora de infusao de líquidos reduziu o tempo de ventilaçao mecânica, sem piora da funçao renal, entretanto, a mortalidade foi semelhante nos dois grupos.38

O maior ensaio clínico randomizado, controlado, desenhado com o objetivo de avaliar o impacto de estratégias de ressuscitaçao volêmica na mortalidade foi desenvolvido em seis centros clínicos da Africa.54 Os autores estudaram crianças (< 12 anos de idade) sépticas com sinais de hipoperfusao periférica, que foram randomizadas para ressuscitaçao com bolus de salina (20 ml/kg IV em 1 horas), bolus de albumina (20 ml/kg IV em 1 horas) ou nenhum bolus (controle). Os três grupos recebiam igualmente 2,5 a 4 ml/kg/h de fluidos de manutençao, transfusoes sanguíneas se a hemoglobina estivesse abaixo de 5g/dl e antibióticos apropriados. Foram excluídas crianças com gastroenterite, desnutriçao grave e choque de causa nao infecciosa. Crianças com hipotensao grave eram randomizadas para bolus de salina ou albumina, sem grupo controle. A mortalidade de 48 horas foi mais elevada nos grupos que receberam bolus intravenoso de salina 0,9% ou albumina, comparados ao grupo que nao recebeu bolus (11% ambos os grupos bolus versus 7%; RR 1,45; p = 0,003).54 Nao foram mostrados dados de BH de cada grupo. Além disso, o estudo foi conduzido em populaçao pediátrica e em centros de saúde sem suporte avançado de vida, tornando difícil a generalizaçao destes resultados para pacientes adultos internados em unidades de terapia intensiva.

Os efeitos mórbidos da sobrecarga hídrica nos diversos órgaos podem ser responsáveis pela associaçao entre BH+ e mortalidade. Contudo, outro aspecto que também poderia contribuir para maior mortalidade dos pacientes com sobrecarga hídrica é a reduçao das concentraçoes plasmáticas de antibióticos hidrofílicos, por aumento do volume de distribuiçao dos mesmos.55 Como será discutido no tópico abaixo, sabe-se que pacientes inflamados/sépticos desenvolvem dano endotelial, com aumento da permeabilidade capilar predispondo a desvios de fluidos do intravascular para o interstício. Antibióticos hidrofílicos como aminoglicosídeos, beta-lactâmicos e glicopeptídeos poderao acompanhar este desvio de fluidos, resultando em concentraçoes plasmáticas subterapêuticas.55 Assim, a complexa associaçao entre BH+ e mortalidade ainda nao está claramente elucidada. O BH+ seria um marcador de gravidade cardio/renal/microvascular ou é fator independente para maior mortalidade nos pacientes graves (Figura 1)?

BALANÇO HIDRICO POSITIVO E DIAGNOSTICO DE IRA: BH+ INTERFERE COM O DIAGNOSTICO DE IRA?

Atualmente, o diagnóstico da IRA se fundamenta nos critérios RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, Endstage Kidney Disease), AKIN (Acute Kidney Injury Network) e KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), que sao baseados em aumento da creatinina sérica e reduçoes do volume urinário.56,57 Estes critérios foram construídos a partir da observaçao de que pequenas elevaçoes na creatinina sérica57 e reduçoes na diurese58 implicam em pior prognóstico para os pacientes. Os três sistemas de classificaçao sao divididos em estágios de gravidade e há evidência de correlaçao crescente entre o estágio da IRA pelos critérios RIFLE e AKIN e a mortalidade.59 O balanço hídrico nao foi contemplado no diagnóstico de IRA por nenhum destes critérios atualmente adotados, fato que nos remete a uma reflexao sobre a fisiologia renal.

Sabe-se que um paciente com funçao renal normal e dieta usual (gerando 800 mOsm de excretas por dia) é capaz de eliminar até 16 litros de urina maximamente diluída (50 mOsm/L), por supressao fisiológica do hormônio antidiurético (ADH).60 Por sua vez, quando um paciente criticamente enfermo desenvolve IRA diagnosticada pelos critérios habituais e recebe grandes infusoes de fluidos (antibióticos, sedaçao, drogas vasoativas etc.), é fácil entender porque evolui com BH+, uma vez que há evidente comprometimento na sua capacidade de excretar a sobrecarga hidrossalina recebida. Entretanto, pacientes criticamente enfermos sem o diagnóstico de IRA pelos critérios RIFLE, AKIN ou KDIGO também evoluem com BH positivo. Por que eles nao conseguiriam aumentar adequadamente a excreçao de sal e água livre, em resposta à sobrecarga hidrossalina?

Existem condiçoes clínicas em UTI que podem predispor a BH+, até mesmo em pacientes sem IRA. Hipotensao, baixo débito cardíaco, vasodilataçao da sepse (ainda que sem hipotensao), hipoalbuminemia, ventilaçao mecânica (VM) sao capazes de ativar o sistema neuroendócrino (hormônio antidiurético, sistema nervoso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona), com retençao tubular de água livre e sódio.12,13 Como estes pacientes, geralmente, recebem grande aporte hidrossalino, o resultado é BH positivo e edemas. VM com pressao positiva também pode reduzir a drenagem linfática, contribuindo para a formaçao de edema.12-14,25

Outros mecanismos fisiopatológicos que mediariam o desenvolvimento de BH+ em pacientes criticamente enfermos sem o diagnóstico de IRA pelos critérios atuais envolvem, possivelmente, dois sistemas moleculares: o sistema angiopoietina/Tie (Ang/Tie)61,62 e o glicocálix endotelial.63,64 O sistema angiopoietina/Tie (Ang/Tie) participa das principais funçoes do endotélio: angiogênese, manutençao da homeostase de fluidos, eletrólitos e transporte de proteínas pelas células endoteliais e inflamaçao/coagulaçao desencadeados pela lesao endotelial. Estas três funçoes do endotélio estao alteradas na síndrome de disfunçao orgânica múltipla (SDOM): a regulaçao do fluxo sanguíneo é alterada, a permeabilidade vascular se torna elevada com extravasamento de fluidos e células para os tecidos circundantes e os mecanismos de inflamaçao e coagulaçao sao ativados. Estudos experimentais e clínicos sugerem que o sistema Ang/Tie participa da disfunçao da barreira vascular observada em pacientes criticamente enfermos.61,62 A angiopoietina 1 (Ang-1), uma glicoproteína produzida constitutivamente pelos pericitos, causa estabilidade vascular ao se ligar ao receptor Tie-2 transmembrana das células endoteliais. Ao contrário, a angiopoietina 2 (Ang-2), liberada pelos corpúsculos de Weibel-Palade do citoplasma das células endoteliais por estímulos inflamatórios, antagoniza o efeito estabilizador da Ang-1, ligando-se competitivamente ao mesmo receptor Tie-2, fragilizando as junçoes intercelulares, predispondo a vazamento de fluidos, à inflamaçao e à coagulaçao. Pacientes com choque séptico apresentam níveis plasmáticos de Ang-2 elevados, que se correlacionam com BH+, disfunçao pulmonar e mortalidade.62

É possível também que o glicocálix endotelial esteja reduzido em situaçoes de isquemia e/ou inflamaçao, como em sepse ou na síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS).63 O glicocálix é uma estrutura formada de glicosaminoglicans e proteoglicans, que cobre a superfície endotelial voltada para a luz capilar, formando uma barreira contra a passagem de macromoléculas e limitando a adesao de células inflamatórias. A reduçao da sua espessura, em situaçoes de isquemia/inflamaçao, determina aumento na permeabilidade vascular e adesao leucocitária, contribuindo para extravasamento de líquido e macromoléculas para o interstício.63,64 Portanto, agressoes isquêmicas e inflamatórias, tao frequentes em pacientes criticamente enfermos, causam disfunçao endotelial mediada por alteraçoes no sistema angiopoietina 2/Tie-2 e desnudamento no glicocálix endotelial, contribuindo para o desvio de líquido e de macromoléculas do compartimento intravascular para o interstício e, novamente, ativando o sistema neuroendócrino para reter fluidos.63,64

Por outro lado, pacientes criticamente enfermos podem desenvolver, isoladamente ou em conjunçao aos eventos descritos acima, IRA precoce e sutil, que se manifesta pela incapacidade de controlar adequadamente o equilíbrio hidrossalino. As capacidades de concentraçao e diluiçao urinária dependem da integridade funcional da microvasculatura medular renal e podem estar prejudicadas em estágios muito precoces da doença renal. Enquanto a microcirculaçao cortical é capaz de fazer sua autorregulaçao por meio das mudanças de tônus das arteríolas aferente e eferente até determinados limites de pressao arterial média (PAM), a microcirculaçao medular parece ser mais dependente da PAM e da pressao de perfusao renal, sendo mais susceptível a isquemia e disfunçao endotelial em situaçoes de choque circulatório.65 Assim, BH positivo pode potencialmente ser biomarcador de IRA, antecedendo a elevaçao da creatinina ou a diminuiçao da diurese. Além disso, a sobrecarga de líquido pode causar hemodiluiçao e subestimar a medida do nível sérico da creatinina, retardando o diagnóstico de IRA pelos critérios usuais.18 Macedo et al., analisando dados do estudo PICARD, propuseram uso da seguinte fórmula para ajuste da creatinina sérica para o BH+:

O uso da creatinina ajustada por este "fator de correçao" permitiu antecipar o diagnóstico de IRA em, no mínimo, um dia.18

Este conjunto de fatos sugere ser necessário ponderar a possível inclusao do BH+ como critério de IRA, além da creatinina e do volume urinário. Três estudos observacionais, um retrospectivo com 90 pacientes,66 outro prospectivo com 100 pacientes67 e o último uma análise secundária de estudo prospectivo em 98 crianças sugeriram que BH+ é marcador precoce de disfunçao renal. Todos os estudos avaliaram pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular65,66 Dass et al.66 realizaram análise post-hoc do Nesiritide Study, um ensaio clínico randomizado, placebo-controlado, de um único centro, desenhado para avaliar o impacto do uso profilático do nesiritide na necessidade de terapia de suporte renal e/ou na mortalidade de pacientes submetidos a cirurgia cardiovascular. Estes autores investigaram a hipótese de que o BH+ nas primeiras 24 horas após a cirurgia cardiovascular poderia ser indicador de IRA no pós-operatório. Neste estudo, a incidência de IRA em pacientes com mediana de BH maior que +849 ml/24 horas foi de 80%, versus 25% naqueles pacientes com mediana de BH -1221 ml/24 horas (p = 0,001).

Kambhampati et al.,67 em estudo observacional prospectivo, dividiram os grupos de BH em quartis, do intraoperatório até 48 horas de pós-operatório. A incidência de IRA no 4º quartil (mediana de BH+ 5000 ml/24 horas) foi 52%, em contraste com 16% de incidência de IRA no 1º quartil (mediana de BH+ 500 ml/24 horas), p = 0,016. Análise multivariada ajustada para variáveis de confusao como idade, diabetes, HAS, tempo de circulaçao extracorpórea acima de 200 min, tipo de cirurgia e taxa de filtraçao glomerular basal revelou que o quartil de BH+ mais elevado (4º quartil) se associou a risco significativamente maior de IRA (OR 4,89, IC 95% 1,38-24,1; p = 0,046).67

O terceiro e mais recente estudo avaliou se a sobrecarga de fluidos no pós-operatório precoce de cirurgia cardíaca em 98 crianças estaria associada a maior morbidade, incluindo maior incidência de IRA.68 Sobrecarga de fluidos no pós-operatório precoce foi definida como BH+ maior que 5% do peso basal, desde o pós-operatório imediato na UTI até o primeiro dia pós-operatório. Cinquenta por cento das crianças com sobrecarga hídrica na admissao da UTI desenvolveram IRA no primeiro dia pós-operatório, enquanto apenas 14,4% daquelas que nao apresentaram sobrecarga hídrica precoce evoluíram com IRA (p = 0,023). A sobrecarga hídrica precedeu o aparecimento da IRA, ocorrida em qualquer dia pós-operatório. Sobrecarga hídrica de 8% (o equivalente a 80 ml/kg) mostrou uma especificidade de 90% para desenvolvimento subsequente de IRA RIFLE I ou F. A sobrecarga hídrica também foi associada a maior permanência hospitalar (3,5 dias a mais), dois dias a mais sob uso de inotrópicos e maior prevalência de VM prolongada.68 Até o momento, nao existem evidências disponíveis testando a hipótese de que BH+ é marcador precoce de IRA também em pacientes nao cirúrgicos.

SUMARIO

Expansao volêmica precoce e guiada pela otimizaçao de parâmetros de perfusao microcirculatória permanece como recomendaçao que reduz incidência de IRA e minimiza a mortalidade em pacientes sépticos. Expansao volêmica também é medida preventiva para IRA nefrotóxica, como na IRA induzida por contraste iodado, por aminoglicosídeos, anfotericina B, rabdomiólise e síndrome de lise tumoral, dentre outras situaçoes. Por sua vez, a manutençao de estratégias liberais de infusao de líquidos em pacientes criticamente enfermos, com ou sem IRA, pode levar a BH+ acumulado e aumentar sua morbimortalidade. BH+ pode também retardar o diagnóstico de IRA, por hemodiluiçao da creatinina sérica.

BH+ poderia ser uma manifestaçao da incapacidade de controlar adequadamente o equilíbrio hidrossalino em pacientes criticamente enfermos e inflamados, por alteraçoes na integridade funcional da microvasculatura medular renal.

Em conclusao, BH+ pode ser biomarcador precoce de IRA e fator de risco independente para mortalidade em pacientes de UTI. Sao necessários ensaios clínicos randomizados para avaliar o complexo interrelacionamento entre BH+, IRA e morte.

REFERENCIAS

Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive Care Med 2007;33:1563-70.Link DOILink PubMed
Fang Y, Ding X, Zhong Y, Zou J, Teng J, Tang Y, et al. Acute kidney injury in a Chinese hospitalized population. Blood Purif 2010;30:120-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000319972Link DOILink PubMed
Singbartl K, Kellum JA. AKI in the ICU: definition, epidemiology, risk stratification, and outcomes. Kidney Int 2012;81:819-25. PMID: 21975865 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.339Link PubMedLink DOI
Coca SG, Singanamala S, Parikh CR. Chronic kidney disease after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int 2012;81:442-8. PMID: 22113526 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.379Link PubMedLink DOI
Bucaloiu ID, Kirchner HL, Norfolk ER, Hartle JE 2nd, Perkins RM. Increased risk of death and de novo chronic kidney disease following reversible acute kidney injury. Kidney Int 2012;81:477-85. PMID: 22157656 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.405Link PubMedLink DOI
Lafrance JP, Miller DR. Acute kidney injury associates with increased long-term mortality. J Am Soc Nephrol 2010;21:345-52. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2009060636Link DOILink PubMed
Gammelager H, Christiansen CF, Johansen MB, Tonnesen E, Jespersen B, Sorensen HT. One-year mortality among Danish intensive care patients with acute kidney injury: a cohort study. Crit Care 2012;16:R124. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc11420Link DOILink PubMed
Ponce D, Zorzenon Cde P, dos Santos NY, Balbi AL. Early nephrology consultation can have an impact on outcome of acute kidney injury patients. Nephrol Dial Transplant 2011;26:3202-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfr359Link DOILink PubMed
Macedo E, Castro I, Yu L, Abdulkader RR, Vieira JM Jr. Impact of mild acute kidney injury (AKI) on outcome after open repair of aortic aneurysms. Ren Fail 2008;30:287-96. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/08860220701857522Link DOILink PubMed
United States Renal Data System USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of CKD and ESRD in the United States. Am J Kidney Dis 2013;61:e1-e480.Link DOI
Santos WJ, Zanetta DM, Pires AC, Lobo SM, Lima EQ, Burdmann EA. Patients with ischaemic, mixed and nephrotoxic acute tubular necrosis in the intensive care unit-a homogeneous population? Crit Care 2006;10:R68. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc4904Link DOILink PubMed
Schrier R. Fluid administration in critically ill patients with acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:733-9. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00060110Link DOILink PubMed
Townsend DR, Bagshaw SM. New insights on intravenous fluids, diuretics and acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2008;109:c206-16. PMID: 18802369 DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000142930Link PubMedLink DOI
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa010307Link DOILink PubMed
Venkataraman R, Kellum JA. Sepsis: update in the management. Adv Chronic Kidney Dis 2013;20:6-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2012.10.013Link DOILink PubMed
Bion J, Jaeschke R, Thompson BT, Levy M, Dellinger RP. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008;34:1163-4. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-008-1090-zLink DOI
Lin SM, Huang CD, Lin HC, Liu CY, Wang CH, Kuo HP. A modified goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock: a randomized controlled trial. Shock 2006;26:551-7. PMID: 17117128 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.shk.0000232271.09440.8fLink PubMedLink DOI
Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al. Fluid accumulation, recognition and staging of acute kidney injury in critically-ill patients. Crit Care 2010;14:R82. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc9004Link DOILink PubMed
Prowle JR, Chua HR, Bagshaw SM, Bellomo R. Clinical review: Volume of fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury - a systematic review. Crit Care 2012;16:230. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc11345Link DOILink PubMed
Tokarik M, Sjöberg F, Balik M, Pafcuga I, Broz L. Fluid therapy LiDCO controlled trial-optimization of volume resuscitation of extensively burned patients through noninvasive continuous real-time hemodynamic monitoring LiDCO. J Burn Care Res 2013;34:537-42. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/BCR.0b013e318278197eLink DOILink PubMed
Yohannes S, Chawla LS. Evolving practices in the management of acute kidney injury in the ICU (Intensive Care Unit). Clin Nephrol 2009;71:602-7. DOI: http://dx.doi.org/10.5414/CNP71602Link DOILink PubMed
Grams ME, Estrella MM, Coresh J, Brower RG, Liu KD; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:966-73. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.08781010Link DOILink PubMed
Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R. Fluid balance and acute kidney injury. Nat Rev Nephrol 2010;6:107-15. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2009.213Link DOILink PubMed
Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, Ronco C. Fluid balance as a biomarker: impact of fluid overload on outcome in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care 2008;12:169. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc6948Link DOILink PubMed
Bouchard J, Mehta RL. Fluid accumulation and acute kidney injury: consequence or cause. Curr Opin Crit Care 2009;15:509-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e328332f653Link DOILink PubMed
Doty JM, Saggi BH, Sugerman HJ, Blocher CR, Pin R, Fakhry I, et al. Effect of increased renal venous pressure on renal function J Trauma 1999;47:1000-3. PMID: 10608524 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00005373-199901000-00057Link PubMedLink DOI
Lazzeri C, Valente S, Tarquini R, Gensini GF. Cardiorenal syndrome caused by heart failure with preserved ejection fraction Int J Nephrol 2011;2011:634903. PMID: 21331316 DOI: http://dx.doi.org/10.4061/2011/634903Link PubMed
Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A, Pauly DF, Fonarow GC, Shah M, et al. Cardiorenal interactions: insights from the ESCAPE trial. J Am Coll Cardiol 2008;51:1268-74. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2007.08.072Link DOILink PubMed
Dalfino L, Sicolo A, Paparella D, Mongelli M, Rubino G, Brienza N. Intra-abdominal hypertension in cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17:644-51. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivt272Link DOILink PubMed
Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007;33:951-62.Link DOILink PubMed
Prowle JR, Bellomo R. Fluid administration and the kidney. Curr Opin Crit Care 2013;19:308-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283632e29Link DOILink PubMed
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:S1-138.
Severs D, Hoorn EJ, Rookmaaker MB. A critical appraisal of intravenous fluids: from the physiological basis to clinical evidence. Nephrol Dial Transplant 2014 Jan 23. [Epub ahead of print] DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfu005Link PubMed
Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-9. PMID: 10432325 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199908053410603Link PubMedLink DOI
Aksu U, Bezemer R, Yavuz B, Kandil A, Demirci C, Ince C. Balanced vs unbalanced crystalloid resuscitation in a near-fatal model of hemorrhagic shock and the effects on renal oxygenation, oxidative stress, and inflammation. Resuscitation 2012;83:767-73. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2011.11.022Link DOILink PubMed
Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte((r)) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg 2012;256:18-24. PMID: 22580944 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e318256be72Link PubMed
Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-72. PMID: 23073953 DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.13356Link PubMedLink DOI
National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network; Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. PMID: 16714767 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa062200Link PubMedLink DOI
Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005;33:1681-7. PMID: 16096441 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000171539.47006.02Link PubMedLink DOI
Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization. Am Rev Respir Dis 1992;145:990-8. PMID: 1586077 DOI: http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm/145.5.990Link PubMedLink DOI
Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff-Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 2003;238:641-8. PMID: 14578723 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.sla.0000094387.50865.23Link PubMedLink DOI
Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, Toro MA, Loudet C, Balasini C, et al. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients. Crit Care Med 2008;36:1823-31. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e31817c7a4dLink DOILink PubMed
Adesanya A, Rosero E, Timaran C, Clagett P, Johnston WE. Intraoperative fluid restriction predicts improved outcomes in major vascular surgery. Vasc Endovascular Surg 2008;42:531-6. PMID: 18583299 DOI: http://dx.doi.org/10.1177/1538574408318474Link PubMedLink DOI
McArdle GT, McAuley DF, McKinley A, Blair P, Hoper M, Harkin DW. Preliminary results of a prospective randomized trial of restrictive versus standard fluid regime in elective open abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg 2009;250:28-34. PMID: 19561485 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181ad61c8Link PubMedLink DOI
Arlati S, Storti E, Pradella V, Bucci L, Vitolo A, Pulici M. Decreased fluid volume to reduce organ damage: a new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study. Resuscitation 2007;72:371-8. PMID: 17137702 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2006.07.010Link PubMedLink DOI
Goldstein SL, Currier H, Graf Cd, Cosio CC, Brewer ED, Sachdeva R. Outcome in children receiving continuous venovenous hemofiltration. Pediatrics 2001;107:1309-12. DOI: http://dx.doi.org/10.1542/peds.107.6.1309Link DOILink PubMed
Goldstein SL, Somers MJ, Baum MA, Symons JM, Brophy PD, Blowey D, et al. Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2005;67:653-8. PMID: 15673313 DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.67121.xLink PubMedLink DOI
Foland JA, Fortenberry JD, Warshaw BL, Pettignano R, Merritt RK, Heard ML, et al. Fluid overload before continuous hemofiltration and survival in critically ill children: a retrospective analysis. Crit Care Med 2004;32:1771-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000132897.52737.49Link DOILink PubMed
Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, et al.; Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;76:422-7.Link DOILink PubMed
Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, et al.; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:344-53. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000194725.48928.3ALink DOILink PubMed
Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 2008;12:R74. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc6916Link DOILink PubMed
de Almeida JP, Palomba H, Galas FR, Fukushima JT, Duarte FA, Nagaoka D, et al. Positive fluid balance is associated with reduced survival in critically ill patients with cancer. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:712-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.2012.02717.xLink DOILink PubMed
Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et al.; The FINNAKI study group. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care 2012;16:R197. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc11682Link DOILink PubMed
Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al.; FEAST Trial Group. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 2011;364:2483-95. PMID: 21615299 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549Link PubMedLink DOI
Eyler RF, Mueller BA; Medscape. Antibiotic dosing in critically ill patients with acute kidney injury. Nat Rev Nephrol 2011;7:226-35. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.12Link DOILink PubMed
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204-12.Link PubMed
Lassnigg A, Schmid ER, Hiesmayr M, Falk C, Druml W, Bauer P, et al. Impact of minimal increases in serum creatinine on outcome in patients after cardiothoracic surgery: do we have to revise current definitions of acute renal failure? Crit Care Med 2008;36:1129-37. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e318169181aLink DOILink PubMed
Avila MO, Zanetta DM, Abdulkader RC, Yu L, Burdmann EA. Urine volume in acute kidney injury: how much is enough? Ren Fail 2009;31:884-90.Link DOILink PubMed
Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008;73:538-46. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002743Link DOILink PubMed
Bichet DG. Urine Output in Diabetes Insipidus. In: Sterns RH, Forman JP, eds. Up to Date; 2013 [Acessed May 18 2014]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/urine-output-in-diabetes-insipidus?source=search_result&search=Urine+Output+in+Diabetes+Insipidus.&selectedTitle=1%7E150
van Meurs M, Kümpers P, Ligtenberg JJ, Meertens JH, Molema G, Zijlstra JG. Bench-to-bedside review: Angiopoietin signalling in critical illness - a future target? Crit Care 2009;13:207. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc7153Link DOILink PubMed
van der Heijden M, Pickkers P, van Nieuw Amerongen GP, van Hinsbergh VW, Bouw MP, van der Hoeven JG, et al. Circulating angiopoietin-2 levels in the course of septic shock: relation with fluid balance, pulmonary dysfunction and mortality. Intensive Care Med 2009;35:1567-74. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-009-1560-yLink DOILink PubMed
De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D, Vincent JL. Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for therapy. Ann Intensive Care 2011;1:27. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27Link DOILink PubMed
Mulivor AW, Lipowsky HH. Inflammation- and ischemia-induced shedding of venular glycocalyx. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004;286:H1672-80. PMID: 14704229 DOI: http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00832.2003Link PubMedLink DOI
Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008;109:723-40. PMID: 18813052 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181863117Link PubMedLink DOI
Dass B, Shimada M, Kambhampati G, Ejaz NI, Arif AA, Ejaz AA. Fluid balance as an early indicator of acute kidney injury in CV surgery. Clin Nephrol 2012;77:438-44. PMID: 22595385 DOI: http://dx.doi.org/10.5414/CN107278Link PubMedLink DOI
Kambhampati G, Ross EA, Alsabbagh MM, Asmar A, Pakkivenkata U, Ejaz NI, et al. Perioperative fluid balance and acute kidney injury. Clin Exp Nephrol 2012;16:730-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10157-012-0623-5Link DOILink PubMed
Hassinger AB, Wald EL, Goodman DM. Early postoperative fluid overload precedes acute kidney injury and is associated with higher morbidity in pediatric cardiac surgery patients. Pediatr Crit Care Med 2014;15:131-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/PCC.0000000000000043Link DOILink PubMed

© 2019 All rights reserved