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Open Access Peer-Reviewed
Relato de Caso

Feocromocitoma e gravidez: Relato de caso e revisão atualizada

Pheochromocytoma and pregnancy: A case report and review

Davi Rettori Pardo dos Santos; Cinthia Callegari Barbisan; Claudio Marcellini; Rubia Marina Vieira Rettori dos Santos

DOI: 10.5935/0101-2800.20150078

RESUMO:

O feocromocitoma é um tumor da adrenal produtor de catecolaminas, sendo causa rara de hipertensao arterial na gravidez. Sua prevalência em hipertensos é de 0,2%, e em 0,002% das gestaçoes. Acompanhamos gestante hipertensa de 24 anos, branca, tercigesta, admitida na 33ª semana com emergência hipertensiva, indicada cesárea devido a sofrimento fetal, evoluindo com edema agudo de pulmao no pós-parto imediato. Submetida à videolaparoscopia após 13 dias por dor abdominal aguda, sem achado significativo. No pós-operatório, devido à hipertensao arterial grave e refratária, suspeitou-se de feocromocitoma, confirmado por exames bioquímicos e de imagem. Realizada adrenelectomia unilateral com cura da hipertensao. A anatomia patológica e a imunohistoquímica confirmaram o diagnóstico. Concluímos que casos atípicos de hipertensao na gravidez devem ser precocemente investigados e diferenciados da pré-eclâmpsia. Apesar da baixa prevalência, o feocromocitoma na gravidez aumenta consideravelmente a morbimortalidade materno-fetal e o seu reconhecimento e tratamento precoces mudam drasticamente o seu desfecho.

Palavras-chave:
feocromocitoma; gravidez; hipertensao.

ABSTRACT:

Pheochromocytoma is a catecholamine-producing adrenal tumor, being a rare cause of hypertension in pregnancy. It's prevalence in hypertensive patients is 0.2%, and 0.002% of pregnancies. We follow hypertensive pregnant 24 year old on her third pregnancy, admitted to 33 weeks with hypertensive emergency cesarean section indicated by fetal distress evolving with acute pulmonary edema in the post-partum period. Indicated laparoscopy after 13 days for acute abdominal pain, with no significant finding. In the postoperative, due a severe and resistant hypertension, suspected of pheochromocytoma and confirmed by biochemical tests and imaging. Performed unilateral adrenelectomia with cure of hypertension. The pathology and immunohistochemistry confirmed the diagnosis. We conclude that atypical cases of hypertension in pregnancy should be investigated early and differentiated pre-eclampsia. Despite the low prevalence, pheochromocytoma in pregnancy increases fetal maternal morbidity and mortality and the early recognition and treatment drastically change their outcome.

Keywords:
hypertension; pheochromocytoma; pregnancy.

FIGURAS

Citaçao: Santos DRP, Barbisan CC, Marcellini C, Santos RMVR. Feocromocitoma e gravidez: Relato de caso e revisao atualizada. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 37(4):496. doi:10.5935/0101-2800.20150078
Recebido: Janeiro 30 2015; Aceito: Junho 24 2015

INTRODUÇAO

O feocromocitoma é originário das células cromafins, localizado porçao medular da glândula adrenal. Esta localizaçao representa 85% a 90% dos casos, podendo haver origem em paragânglios do simpático, denominados paragangliomas.1 A conhecida regra dos 10 (10% sao malignos, 10% sao extra-adrenais, 10% sao bilaterais, 10% sao familiares) tem sido atualmente desafiada.2 Cerca de 24% sao hereditários, e decorrem de mutaçoes genéticas, associaçao com a neurofibromatose tipo1, Síndrome de Von Hippel Lindau e como parte do tipo 2 da neoplasia endócrina múltipla.2,3 A maioria é benigno e único e a ressecçao tumoral leva à cura.

A clínica do feocromocitoma é consequência direta dos efeitos cardiovasculares, metabólicos e viscerais das catecolaminas, tendo como manifestaçao clínica mais comum a elevaçao da pressao arterial. A hipertensao arterial pode se apresentar de forma paroxística ou sustentada.2 A tríade clássica consiste em cefaleia episódica, sudorese e taquicardia. Tais sintomas associados a paroxismos de hipertensao arterial tornam o diagnóstico bastante sugestivo.2,4 Mais frequente na vida adulta, sem predileçao por gênero. Sua prevalência é de 0,05 a 0,2% dos hipertensos.1 Reportamos o caso de uma gestante de 33ª semana de gestaçao com diagnóstico inicial de pré-eclâmpsia. Indicada interrupçao da gestaçao devido a sofrimento fetal, evoluindo com emergência hipertensiva e abdome agudo no pós-parto. O feocromocitoma está presente em 0,002% das gestaçoes, levando à mortalidade materno/fetal em até 50% dos casos. Precocemente diagnosticado e tratado, a mortalidade materna cai para menos de 5% e a fetal para menos de 15%. Em 20% dos casos, o diagnóstico nao é feito durante a gestaçao.4

DESCRIÇAO DO CASO

Mulher, 24 anos, branca, terceira gestaçao, 33ª semana, de feto único, vivo, internada com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, com nível pressórico de 230 x 170 mmHg. Iniciou-se terapia com Hidralazina 10 mg e Sulfato de Magnésio 40 mEq endovenosos e posteriormente Metildopa 2 gr/dia e Nefedipina retard 40 mg/dia via oral. No terceiro dia de internaçao, ocorreu centralizaçao, sendo indicada cesárea por sofrimento fetal. Ela deu a luz um feto vivo, com 1.389 gramas com APGAR 4 e 8, que veio a óbito no 14º dia de vida. No primeiro pós-operatório a paciente foi transferida para UTI por emergência hipertensiva e edema agudo de pulmao, controlada com nitroprussiato de sódio endovenoso e introduzidos hidroclorotiazida 25 mg/dia, captopril 100 mg/dia e besilato de anlodipino 5 mg/dia via oral. Alta hospitalar com estas três drogas e níveis tensionais de 90 x 70 mmHg. Treze dias após a alta, a paciente foi internada com crise hipertensiva e dor abdominal aguda e difusa, tendo sido submetida a uma videolaparoscopia, sem achados significativos. Uma revisao do histórico clínico foi realizada e constatado que o aparecimento da hipertensao arterial ocorreu durante sua primeira gestaçao aos 17 anos, a qual evoluiu com pré-eclâmpsia e feto natimorto. Até a segunda gestaçao, que ocorreu após três anos, nao foi feito nenhum acompanhamento da pressao arterial, a qual transcorreu aparentemente sem intercorrências. Aos 23 anos, iniciou quadro de cefaleia holocraniana, pulsátil, sudorese profusa e palpitaçao, sendo diagnosticada hipertensao arterial. Aos 24 anos, iniciou a terceira gestaçao, a qual evoluiu com hipertensao arterial, diagnosticada como pré-eclâmpsia, e morte neonatal. No pós-parto imediato apresentou edema agudo de pulmao, e suspeita de abdome agudo. Havia história familiar positiva para hipertensao arterial. Ela negava tabagismo, etilismo e uso de drogas. No exame clínico era muito peculiar a diaforese profusa e hipertensao grave, cujos níveis de pressao sistólica variavam entre 160 e 230 e a diastólica variava entre 120 e 130 mmHg na posiçao supina e sistólica de 140 a 110 e diastólica de 90 a 60 mmHg na posiçao ortostática, caracterizando a hipotensao postural. A frequência cardíaca variava em torno de 94 a 120 batimentos por minuto. Nao havia edema de face ou periférico e os pulsos radial, braquial, pedioso e tibial posterior eram palpáveis e simétricos. A fundoscopia revelou espasmo arteriolar difuso e cruzamentos arteriovenosos patológicos. Testes laboratoriais rotineiros revelaram: glicemia de jejum de 124 mg/dl, creatinina sérica de 0,78 mg/dl, potássio de 3,6 mEq/L, depuraçao de creatinina de 83 ml/min e proteinúria de 170 mg/24horas, sendo o hemograma, ácido úrico, colesterol total e fraçoes, triglicérides e sedimento urinário normais. O eletrocardiograma revelou hipertrofia de ventrículo esquerdo e no ecocardiograma, o septo interventricular e parede posterior de ventrículo esquerdo mediram 16 mm, confirmando a hipertrofia. A aldosterona, calcitonina, cortisol, PTH e dopamina, adrenalina séricos e dopamina e adrenalina urinária foram normais. Já a noradrenalina urinária, bem como atividade da renina plasmática e noradrenalina sérica, estavam elevadas, sendo que esta última media cerca de 10 vezes o valor da normalidade. O valor da atividade da renina plasmática foi 55,9 ng/ml/h (valor de referência de 1,9 a 6 ng/ml/h), a noradrenalina urinária foi 339 mcg/24hs (valor de referência < 97 mcg/24hs) e a noradrenalina sérica foi 4.102,6 pg/ml (valor de referência de 114 a 352 pg/ml).

A TC de abdome revelou tumoraçao arredondada com 5,2x4cm com bordos livres, com captaçao heterogênea do radiocontraste em topografia de adrenal esquerda (Figura 1). A ressonância nuclear magnética do abdome revelou formaçao expansiva delimitada caracterizada por leve hipersinal heterogêneo em T2, medindo cerca 5,6 x 4,9 cm localizada no retroperitôneo na regiao da adrenal esquerda, sugestiva de feocromocitoma (Figura 2). A paciente teve sua pressao controlada com carvedilol 50 mg/dia, prazosin 8 mg/dia, amlodipina 10 mg/dia e captopril 75 mg/dia. Foi submetida à adrenalectomia esquerda a céu aberto (Figura 3), cujo anatomopatológico e imunohistoquímica (cromogranina A e sinaptofisina positivas) confirmaram o diagnóstico de feocromocitoma. Ocorreu cura da hipertensao após a cirurgia. Alta com pressao arterial de 130 x 80 mmHg e frequência cardíaca de 84 batimentos por minuto. Uma nova gestaçao e parto normal ocorreram após a cura da hipertensao.

DISCUSSAO

Grávidas portadoras de feocromocitoma apresentam os sintomas clássicos: hipertensao, cefaleia, diaforese e palpitaçoes e (90%) tornam-se sintomáticas, mas nem sempre o diagnóstico é feito na gestaçao.1 No presente caso, o quadro de hipertensao severa iniciou-se antes dos 30 anos, acompanhado da tríade clássica o que sugeria fortemente o diagnóstico de feocromocitoma. O diagnóstico poderia ter sido feito antes que ocorresse uma nova gestaçao, que poderia ter sido evitada ou adiada até o controle da hipertensao e a conclusao da investigaçao diagnóstica. A maioria das pacientes torna-se mais sintomática conforme o desenvolvimento da gravidez.5 Existem outros sintomas como palidez, tontura, dispneia, poliúria pós-crise, convulsao, dor na nuca, náusea, vômitos e dor abdominal.5,6 É comum o paciente relatar perda de peso e obstipaçao intestinal. A dor abdominal aguda apresentada pela paciente no puerpério, culminando num procedimento cirúrgico, cujo resultado foi completamente negativo, pode ter sido devido a uma crise adrenérgica do feocromocitoma. Counselman et al.7 já haviam descrito um caso de feocromocitoma cuja principal queixa era a dor abdominal.

Na série de casos apresentada por Oliva et al.8 todos os seis casos foram manejados inicialmente como pré-eclâmpsia. A hipertensao arterial no feocromocitoma apresenta características paroxísticas e nao possui um padrao de início, ao contrário da pré-eclâmpsia, que se inicia geralmente após as primeiras 20 semanas e sem as características paroxísticas. A proteinúria, edema e elevaçao do ácido úrico sao incompatíveis com feocromocitoma, sendo a hipotensao ortostática um sinal clássico deste. A pesquisa de manchas café com leite, sardas ou fibromas sao sinais da associaçao do feocromocitoma com a neurofibromatose, presente em 2% destes pacientes.4,8 Dentre as principais complicaçoes encontradas, tem-se o comprometimento cardiovascular, que é caracterizado pela angina do peito e infarto agudo do miocárdio decorrentes do espasmo coronariano pelo aumento de catecolaminas, aumento da agregaçao plaquetária e do consumo de oxigênio.4,9 As arritmias cardíacas como fibrilaçao atrial e ventricular sao causa de morte súbita nos feocromocitomas, sendo comuns durante o período anestésico, ou durante a ressecçao tumoral. Pode ocorrer edema agudo de pulmao, como no caso relatado, além de insuficiência cardíaca e acidente vascular isquêmico ou hemorrágico.10 Quanto aos riscos obstétricos, se resumem à exacerbada vasoconstriçao, que pode levar a descolamento prematuro da placenta e hipóxia intrauterina. O feto possui uma barreira contra essa exposiçao às catecolaminas, através de transportadores de noradrenalina, expressos nas células placentárias.4

Além do diagnóstico clínico, exames bioquímicos e de imagem sao fundamentais. O feocromocitoma e paragangliomas na grande maioria produzem, estocam, metabolizam e secretam catecolaminas e seus metabólitos.2 Assim, a noradrenalina é metabolizada para normetanefrina e a adrenalina para metanefrina. Ambas as metanefrinas mensuradas no sangue ou na urina têm alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo. A alta sensibilidade deve-se à metabolizaçao e contínua secreçao de metanefrinas na circulaçao, independente da liberaçao das catecolaminas pelo tumor, que é episódica.4 O teste de supressao pela clonidina é usado quando há leve aumento das metanefrinas e o diagnóstico torna-se duvidoso. Devido aos seus potenciais efeitos adversos, nao é utilizado em grávidas.4 No caso apresentado, a noradrenalina urinária e sérica estavam muito elevadas, sendo que esta última acima de dez vezes o valor de referência. A calcitonina e o PTH normais descartaram a presença de hiperparatireoidismo primário e carcinoma medular de tireoide. A tomografia e a cintilografia com metaiodobenzilguanidina sao exames muito sensíveis, porém contraindicados na gravidez. O exame de escolha é a ressonância nuclear magnética, pela alta sensibilidade, sua característica típica de um brilho intenso nas imagens em T2, além de nao emitir radiaçao ionizante.10

O pré-operatório dos pacientes com feocromocitoma tem como objetivo tratar a hipertensao arterial, evitar paroxismos e corrigir uma eventual hipovolemia, já que a retirada do tumor acarreta a diminuiçao abrupta das catecolaminas e risco de hipovolemia e choque hipovolêmico.11 A meta de pressao arterial nas grávidas é controversa. Segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensao Arterial, nao se deve prescrever anti-hipertensivo para hipertensao arterial com valores de PA < 150 x 100 mmHg associada à pré-eclâmpsia ou hipertensao crônica.12 Pressao arterial muito baixa pode comprometer a circulaçao útero-placentária levando ao comprometimento do crescimento fetal.12

A droga tradicionalmente recomendada na literatura é a fenoxibenzamina, bloqueador alfa adrenérgico nao específico (alfa1 e alfa2), nao competitivo e de açao prolongada, nao disponível no nosso meio.4,8-10 A opçao é o prazosin, usado no caso apresentado, ou a doxazosina, bloqueadores adrenérgicos alfa-1 específicos, que produzem menor taquicardia, e, por ter tempo de açao mais breve, permitem ajuste mais rápido da dose e menor frequência de hipotensao no pós-operatório.4,9 O bloqueio beta-adrenégico exacerba a reposta alfa adrenérgica, com consequente piora da hipertensao. Indicado para o tratamento de taquicardias ou arritmias, deve ser sempre introduzido após o bloqueador alfa-adrenérgico. Preferimos usar o carvedilol, que é um betabloqueador nao cardiosseletivo, com a vantagem de ser também alfa1 bloqueador, reduzindo ainda mais a pressao arterial.13 Na gestaçao o carvedilol nao é recomendado. Os inibidores do canal de cálcio sao também uma opçao para a gestante hipertensa, porém no feocromocitoma pode acentuar a taquicardia já presente nesta condiçao. Vários relatos mostram efeitos benéficos da administraçao intravenosa de sulfato de magnésio, sendo opçao atraente para hipertensao grave na gravidez.14 Por fim, deve ser sempre manter uma dieta rica em sódio e hidrataçao, a fim de prevenir a hipotensao pós-operatória. A paciente do presente estudo recebeu hidrataçao vigorosa 24hs no pré-operatório e apesar disso apresentou importante hipotensao imediatamente após a retirada do tumor.

O melhor período para a remoçao cirúrgica do tumor é nas primeiras 24 semanas de gestaçao ou após o parto, sendo que o segundo trimestre é o período mais seguro, devido ao risco de aborto espontâneo no primeiro trimestre.5,10 Nas pacientes cujo tumor é diagnosticado após 24 semanas de gestaçao, a paciente pode ser tratada com as mesma drogas da preparaçao pré-operatória por período prolongado até que o feto seja viável, e nesses casos o tumor pode ser removido simultaneamente ou após a cesariana.

Concluindo, apesar da baixa prevalência o feocromocitoma é uma causa plenamente curável de hipertensao arterial, cujo reconhecimento e tratamento cirúrgico mudam completamente o desfecho prognóstico da gestante e seu concepto, além de mimetizar as doenças hipertensivas específicas da gravidez. Portanto, casos atípicos ou resistentes de hipertensao na gravidez ou fora desta devem ser devidamente investigados e diagnosticados, com objetivo de descartar as causas de hipertensao secundárias, para um tratamento efetivo e potencialmente curável da hipertensao arterial.

REFERENCIAS

Blake AM, Sweeney AT. Pheochromocytoma. Oncology CME& Education Collection [serial online] [Acessed Sep 7 2015]. Available from: Available from: http://emedicine.medscape.com/article/124059
Chen H, Sippel RS, O'Dorisio MS, Vinik AI, Lloyd RV, Pacak K; North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS). The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guideline for the diagnosis and management of neuroendocrine tumors: pheochromocytoma, paraganglioma, and medullary thyroid cancer. Pancreas 2010;39:775-83. PMID: 20664475 DOI:http://dx.doi.org/10.1097/MPA.0b013e3181ebb4f0Link PubMedLink DOI
Sarathi V, Bandgar TR, Menon PS, Shah NS. Pheochromocytoma and medullary thyroid carcinoma in a pregnant multiple endocrine neoplasia-2A patient. Gynecol Endocrinol 2011;27:533-5. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/09513590.2010.507285Link DOILink PubMed
Lenders JW. Pheochromocytoma and pregnancy: a deceptive connection. Eur J Endocrinol 2012;166:143-50. DOI:http://dx.doi.org/10.1530/EJE-11-0528Link DOILink PubMed
Juszczak K, Drewa T. Adrenergic crisis due to pheochromocytoma - practical aspects. A short review. Cent European J Urol 2014;67:153-5.Link PubMed
Dugas G, Fuller J, Singh S, Watson J. Pheochromocytoma and pregnancy: a case report and review of anesthetic management. Can J Anaesth 2004;51:134-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF03018772Link DOILink PubMed
Counselman FL, Brenner CJ, Brenner DW. Adrenal pheochromocytoma presenting with persistent abdominal and flank pain. J Emerg Med 1991;9:241-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0736-4679(91)90420-KLink DOILink PubMed
Oliva R, Angelos P, Kaplan E, Bakris G. Pheochromocytoma in pregnancy: a case series and review. Hypertension 2010;55:600-6. PMID: 20083723 DOI: http://dx.doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.147579Link PubMedLink DOI
Sarathi V, Lila AR, Bandgar TR, Menon PS, Shah NS. Pheochromocytoma and pregnancy: a rare but dangerous combination. Endocr Pract 2010;16:300-9. DOI: http://dx.doi.org/10.4158/EP09191.RALink DOILink PubMed
Biggar MA, Lennard TW. Systematic review of phaeochromocytoma in pregnancy. Br J Surg 2013;100:182-90. DOI:http://dx.doi.org/10.1002/bjs.8976Link DOILink PubMed
Pacak K. Preoperative management of the pheochromocytoma patient. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4069-79. DOI:http://dx.doi.org/10.1210/jc.2007-1720Link DOILink PubMed
Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertensao/Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensao. Arq Bras Cardiol 2010;95:1-51.
Leonetti G, Egan CG. Use of carvedilol in hypertension: an update. Vasc Health Risk Manag 2012;8:307-22.Link DOILink PubMed
James MF, Cronjé L. Pheochromocytoma crisis: the use of magnesium sulfate. Anesth Analg 2004;99:680-6. DOI:http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000133136.01381.52Link DOILink PubMed

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